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创伤性硬脑膜下积液的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“车祸致头部外伤后意识模糊伴头痛、呕吐3小时”于2025年8月15日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、输血史；无药物过敏史。入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，SpO?98%（自然状态下）。

（二）病史采集

患者家属代诉，患者于当日11:00在过马路时被小型轿车撞倒，头部先着地，当即出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴有持续性头痛，呈胀痛，随后出现呕吐2次，为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质及胆汁。无抽搐、肢体活动障碍、大小便失禁等情况。急诊送至我院，行头颅CT检查示：右侧额颞顶部硬脑膜下积液，量约60ml，脑实质未见明显出血灶，中线结构居中，脑室系统未见扩张。急诊以“创伤性硬脑膜下积液”收入神经外科病房。

（三）体格检查

意识状态：嗜睡，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），呼之能睁眼，能简单回答问题，但言语稍含糊，定向力稍差（对时间、地点判断欠准确）。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头皮及颅骨：右侧额颞部头皮肿胀，压痛明显，未触及颅骨骨折线，无头皮裂伤及出血。神经系统：四肢肌力均为5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。其他系统检查未见明显异常。

（四）辅助检查

1.头颅CT（2025年8月15日急诊）：右侧额颞顶部颅骨内板下可见弧形低密度影，CT值约12Hu，范围约5.0cm×8.0cm×1.5cm，量约60ml，脑实质受压不明显，中线结构居中，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰。

2.血常规（2025年8月15日急诊）：WBC8.5×10?/L，N65%，Hb130g/L，PLT220×10?/L。

3.凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L，均在正常范围。

4.血生化：GLU5.6mmol/L，BUN5.0mmol/L，Cr75μmol/L，Na?138mmol/L，K?4.2mmol/L，Cl?102mmol/L，肝肾功能未见明显异常。

5.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）护理评估

1.身体功能评估：患者目前嗜睡，GCS评分13分，存在轻度意识障碍；头痛明显，VAS评分6分；有呕吐史，存在误吸风险；四肢活动正常，无肢体功能障碍。

2.心理状态评估：患者因突发外伤及病情，出现焦虑情绪，表现为烦躁不安，对疾病预后担忧；家属情绪紧张，急于了解病情及治疗方案。

3.社会支持系统评估：患者家属陪伴在旁，家属文化程度初中，对疾病知识了解较少，但配合度较高，愿意积极参与患者护理。

4.风险评估：存在颅内压增高、脑疝、误吸、压疮、坠床等护理风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.意识障碍：与创伤性硬脑膜下积液导致脑组织受压有关。

2.疼痛：头痛与颅内压增高有关。

3.有误吸的风险：与呕吐、意识模糊有关。

4.焦虑：与疾病突发、担心预后有关。

5.知识缺乏：患者及家属缺乏创伤性硬脑膜下积液的疾病知识、治疗及护理相关知识。

6.有发生脑疝的风险：与硬脑膜下积液量增多导致颅内压急剧升高有关。

7.有压疮的风险：与患者嗜睡、活动减少有关。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分升至15分，意识清醒，定向力准确。

2.患者头痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。

3.患者无呕吐发生，误吸风险降低，未发生误吸事件。

4.患者及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握创伤性硬脑膜下积液的相关知识、治疗及护理要点。

6.患者未发生脑疝等严重并发症。

7.患者皮肤完整，未发生压疮。

（三）护理计划要点

1.密切观察病情变化，重点监测意识、瞳孔、生命体征及颅内压变化，预防脑疝发生。

2.实施有效的疼痛管理，缓解患者头痛症状。

3.采取防误吸措施，确保患者呼吸道通畅。

4.给予心理护理，缓解患者及家属的焦虑情绪。

5.开展健康教育，向患者及家属普及疾病相关知识。

6.做好基础护理，预防压疮、坠床等并发症。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与护理

1.意识状态观察：每30分钟观察患者意识状态一次，采用GCS评分法进行评估并记录。入院时患者GCS评分为13分，嗜睡状态。护理过程中，通过呼唤患者姓名、询问简单问题（如“你叫什么名字？”“现在在哪里？”）等方式判断意识情况。入院后6小时，患者意识逐渐清醒，能准确回答问题，定向力恢复，GCS评分升至15