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唇部继发恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，62岁，农民，因“下唇肿物术后2年，复发伴破溃3月余”于2025年3月10日入院。患者既往有40年吸烟史，平均每日20支，未戒烟；饮酒史35年，平均每日饮白酒约150ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认家族性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者2年前因“下唇右侧肿物”在外院行“下唇肿物切除术”，术后病理提示“下唇高分化鳞状细胞癌”，切缘阴性，术后未行放化疗，定期复查。3月前患者发现下唇原手术部位出现硬结，约黄豆大小，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。随后肿物逐渐增大，伴表面破溃、渗血，有异味，进食时疼痛明显，影响进食及言语功能，遂来我院就诊。门诊以“下唇继发恶性肿瘤”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重近3月下降约5kg。

（三）体格检查

T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高172cm，体重60kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

口唇部检查：下唇右侧可见一约3.0cm×2.5cm×1.5cm大小肿物，呈菜花状，表面破溃，有少量血性渗出液，伴异味，触之质硬，边界不清，活动度差，压痛明显。肿物累及下唇右侧1/2，近中线处，未侵犯上唇及牙龈。口腔黏膜无充血、溃疡，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，血糖5.2mmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）4.5ng/ml（参考值0-1.5ng/ml）。

2.影像学检查：颌面部CT平扫+增强：下唇右侧见不规则软组织肿块，大小约3.2cm×2.6cm×1.8cm，边界不清，增强扫描可见不均匀强化，邻近下唇肌层受侵，皮下脂肪间隙模糊，未见明显肿大淋巴结；胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常；腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：下唇肿物穿刺活检提示“鳞状细胞癌（中分化），可见角化珠形成，肿瘤细胞异型性明显，核分裂象可见”。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者下唇肿物破溃疼痛，进食、言语受限，体重下降，营养状况中等偏下；睡眠质量差，主要因疼痛及心理因素影响；无呼吸困难、吞咽困难等严重症状。

2.心理社会评估：患者因肿瘤复发、外观改变及对治疗效果的担忧，出现明显焦虑、抑郁情绪，情绪低落，不愿与人交流；家属对疾病认知不足，担心治疗费用及预后，给予患者一定的心理支持，但信心不足。

3.疾病认知评估：患者及家属对唇部继发恶性肿瘤的病因、治疗方案、护理要点及预后了解较少，存在认知误区，如认为肿瘤复发即无治愈可能。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与恐惧：与肿瘤复发、担心治疗效果及外观改变有关。

2.急性疼痛：与下唇肿物破溃、肿瘤侵犯周围组织有关。

3.营养失调：低于机体需要量与进食疼痛、食欲下降、肿瘤消耗有关。

4.有感染的风险：与肿物破溃、皮肤黏膜完整性受损、机体抵抗力下降有关。

5.自我形象紊乱：与唇部肿物导致外观改变有关。

6.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。

7.知识缺乏：与对唇部继发恶性肿瘤的治疗、护理及预后了解不足有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理。

2.患者疼痛评分降至3分以下，进食、睡眠不受明显影响。

3.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。

4.患者肿物破溃处无感染迹象，局部创面保持清洁、干燥，渗出液减少。

5.患者能接受外观改变，逐渐恢复自信，积极参与社交活动。