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唇疾病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，某小学教师，因“双侧唇红缘反复干燥、脱屑、裂口伴疼痛3月余，加重1周”于2025年9月10日收入我院口腔科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，无唇部外伤史及手术史。平素喜食辛辣刺激性食物，日均饮水量约800ml，长期使用某品牌哑光口红，每日化妆时长超过6小时。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双侧唇红缘干燥、脱屑，伴轻微瘙痒，自行涂抹润唇膏后症状稍缓解，但停药后反复发作。1个月前出现唇红缘裂口，进食热食及辛辣食物时疼痛明显，遂于当地诊所就诊，诊断为“唇炎”，给予“红霉素软膏”外用，症状无明显改善。1周前因班级教学任务繁重，熬夜备课，上述症状加重，唇红缘出现多处纵行裂口，渗少量淡黄色液体，疼痛加剧，影响进食及说话，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性非特异性唇炎（急性期）”收入院。

（三）既往史与个人史

既往无传染病史，无输血史，预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好，近3个月因工作压力大，睡眠质量差，日均睡眠时间约5小时。月经史：周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史，末次月经2025年8月25日。家族史：父母及siblings均体健，无类似疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，体重55kg，身高160cm，BMI：21.5kg/m2。神志清楚，精神欠佳，步入病房，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧唇红缘弥漫性充血、水肿，上下唇红缘可见多处纵行裂口，最长约0.8cm，深约0.2cm，部分裂口表面有淡黄色渗出物及薄痂覆盖，去除痂皮后可见潮红创面，触痛明显。唇周皮肤轻度发红，无明显肿胀。口腔黏膜：牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，无龋齿及义齿，舌体居中，舌质淡红，苔薄白，伸舌无偏斜，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-10）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围，提示无明显感染及贫血。

2.真菌检查（唇红缘鳞屑涂片）：未见真菌孢子及菌丝，排除真菌性唇炎。

3.过敏原检测（吸入组+食物组）：粉尘螨（+），芒果（+），其余过敏原均为阴性。

4.维生素水平检测：维生素B?0.8mg/L（正常参考值1.2-1.7mg/L），维生素A0.35mg/L（正常参考值0.4-0.7mg/L），维生素E8mg/L（正常参考值10-15mg/L），提示维生素B?、A、E均轻度缺乏。

5.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，均在正常范围。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与唇红缘裂口、炎症刺激有关。

2.皮肤完整性受损：与唇红缘充血、水肿、裂口、渗液有关。

3.营养失调：低于机体需要量，与维生素B?、A、E缺乏有关。

4.焦虑：与疾病反复发作、影响进食及工作有关。

5.知识缺乏：缺乏唇炎的病因、护理及预防知识。

（二）护理目标

1.短期目标（入院3天内）：患者唇红缘疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法，0-10分）；唇红缘渗液减少，裂口无进一步扩大；患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗护理。

2.中期目标（入院7天内）：患者唇红缘裂口开始愈合，痂皮脱落，充血水肿明显减轻；掌握正确的唇部护理方法；维生素B?、A、E水平有所提升。

3.长期目标（出院时及出院1个月内）：患者唇红缘皮肤完整性恢复，无干燥、脱屑及裂口；营养状况改善，维生素水平恢复正常；掌握唇炎的预防知识，避免诱发因素，疾病无复发。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理

1.评估疼痛程度：入院时采用NRS疼痛评分法评估患者疼痛评分为6分，每日早中晚各评估一次，并记录于护理单上。

2.冷敷缓解疼痛：遵医嘱给予无菌生理盐水浸湿纱布后冷敷唇部，每次15-20分钟，每日3次。冷敷时注意观察局部皮肤颜色，避免冻伤。