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一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核(附15例分析)

【摘要】目的探讨一期前路病灶清除、植骨内固定治疗胸腰椎结核的安全性及其价值。方法2000年3月，2022年6月，15例胸腰椎结核的患者采用一期前路病灶清除、取自体髂骨或肋骨植骨并前路内固定治疗。结果15例患者获15月～5年随访，平均随访时间2年，切口均一期愈合，未出现感染及窦道形成，血沉恢复正常，植骨完全融合，神经功能正常。结论一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核，较传统方法缩短治疗周期，患者可早期下床活动，有利于康复，避免二期手术，降低费用，是一种安全、有效的治疗方法。

【关键词】脊柱结核；前路；植骨；内固定

近年来，脊柱结核发病呈上升趋势，脊柱结核病变常多节段发病，易导致脊柱不稳、后突畸形、脊髓受压等一系列并发症，严重者可导致截瘫。彻底清除病灶、植骨、重建脊柱稳定性成为治疗脊柱结核的共识。自2000年3月，2022年6月笔者所在医院进行一期前路病灶清除、植骨并前路内固定治疗胸腰椎结核15例，效果满意，现报告如下。

1、2治疗方法

1、2、1术前准备15例患者术前均常规肌注链霉素，口服异烟肼、利福平和乙胺丁醇三联，用药时间为2～4周，治疗期间加强营养，纠正贫血。待全身症状明显改善，血沉控制在30mm、h，血红蛋白在90g、L以上，实施手术。

1、2、2手术方法采用气管插管静脉复合麻醉，2例胸椎结核的患者采用胸椎后外侧入路；11例胸腰段结核采用胸腰段后外侧（肾切口）入路；2例腰椎结核采用侧卧位胸腹外侧倒八字切口。术中充分显露病灶后，吸净脓液，彻底清除椎体旁干酪样组织、结核肉芽肿，刮除死骨、坏死椎间盘，切除病变椎体至正常骨质，以获得满意植骨床，充分减压解除脊髓压迫。大量双氧水、甲硝唑反复冲洗，根据病灶清除后椎体骨缺损大小，常规切取三面皮质髂骨（4例患者加用自体肋骨），适度撑开，修剪切取髂骨块行椎间植骨融合。所有患者均采用Z-plate内固定，彻底止血，冲洗创面后，病灶处放入链霉素粉剂1～2g，放置闭式引流，逐层关闭切口。

1、2、3术后处理术后四联抗结核3月（口服异烟肼300mg、d，利福平450mg、d，乙胺丁醇750mg、d，肌注链霉素0。75g、d），再三联（异烟肼、利福平、乙胺丁醇）9个月。根据引流量情况，术后72h拔出引流管，绝对卧床3～4个周后，佩戴腰围支具下床活动（保护6个月），术后常规每月复查肝功、血沉，拍线片直至植骨完全融合为止。

2结果

15例患者均获随访，随访时间15月～5年，平均2年，15例患者切口均一期愈合，未出现感染及窦道形成，血沉在1～3月后恢复至20mm、h以下，植骨均获完全融合，融合时间为4，9个月，神经功能均恢复至E级。

3讨论

3、1抗结核药物规范应用脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，其治疗基本原则是个体化综合治疗，包括休息、制动、加强营养，抗结核药物、手术治疗等。抗结核药物治疗仍然是脊柱结核治疗重中之重，必须贯穿整个治疗过程［1］。抗结核药物应用必须遵循“早期、联合、适量、规律、全程”原则，没有抗结核药物治疗的基础，脊柱结核是难以治愈的。大部分患者处于病变初发阶段，病变仅在椎体及椎旁组织，骨质破坏轻线片病变显示不明显，容易误诊，一些患者不正规抗结核治疗，造成病变发展，椎体破坏，后突畸形，脓肿形成，压迫脊髓，引起神经症状，必须经过手术干预，才能得以控制。本组有8例患者，被多家医院误诊为腰背肌纤维炎、腰椎间盘突出症，直至半年后椎体破坏，出现后突畸形才得以确诊。另有7例患者均因治疗不规范，抗结核药物应用不规范，时用时停，造成病变蔓延，对抗结核药物产生耐药，病变加重。

3、2脊柱结核手术治疗指征脊柱结核手术治疗目的是彻底清除病灶，充分神经减压，矫正畸形，重建脊柱稳定性，脊柱结核手术适应证包括：（1）有较大的寒性脓肿、流注脓肿者。（2）病灶内有较大死骨和空洞者。（3）窦道经久不愈者。（4）神经功能障碍者。（5）脊柱严重不稳者。（6）脊柱后突畸形严重或进行性后突畸形者。手术对早期清除病灶，改善神经功能，防止和矫正后突畸形及缩短化疗方案的临床疗效已经得到充分肯定［2］。

3、3手术入路手术入路应依病变部位而定，脊柱结核病变绝大部分位于前方椎体，即脊柱前、中柱，后方入路舍近求远，清除病灶不易彻底，还损伤后柱稳定，加重了脊柱稳定性破坏，因此非特殊情况下，首选前路清除病灶。当然如椎弓结核和椎管内结核的患者，病变在椎体后方，手术应选择后路手术。

3、4植骨内固定选择临床观察表明脊柱结核病灶彻底清除后椎体缺失，不稳定，需要植骨、内固定融合来处理。本组患者均采用三面皮质髂骨镶嵌植骨，有4例患者骨质缺损大同时加用自体肋骨植骨，临床效果均优良。据研究表明，结核杆菌在金属内固定物表面粘附作用较弱，表面形成的多糖生物膜不明显，不像普通细菌那样容易在生物下生长