2型糖尿病治疗：二甲双胍应该退居二线吗？.pdfVIP

2型糖尿病治疗：二对《中国糖尿病防治指南（2024版）》

降糖路径的一点思考甲双胍应该退居二线吗？

【摘要】《中国糖尿病防治指南（2024版）》推荐的2型糖尿病治疗路径强调

以心肾并发症为主导制定初始降糖治疗方案，将二甲双胍降为二线治疗。基于已

有的循证医学证据，二甲双胍对于2型糖尿病治疗的多重获益包括降糖有效性、

持久性、靶器官保护等。二甲双胍还具有降低糖尿病前期患者新发糖尿病风险、

改善认知功能、降低总癌症风险、改善骨性关节炎，以及对衰老的有益作用。二

甲双胍同样具有较好的药效经济学效应和广泛的药物可及性。因此，二甲双胍不

应退出一线治疗。对于合并心肾并发症或高危因素的患者二甲双胍可作为基础治

疗，与钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高糖素样肽-1受体激动剂联合；如

果同时存在肥胖，二甲双胍、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高糖素样肽-

1受体激动剂三联治疗可为优选。

【关键词】糖尿病；二甲双胍；治疗路径

一、糖尿病指南治疗路径的争议

相比《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》［1］，《中国糖尿病防治

指南（2024版）》治疗路径发生重大变更：强调以心肾并发症为主导制定初始

降糖治疗方案，即2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患者如果合

并动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，

ASCVD）或高风险因素、慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD），应首选

有心血管、肾脏获益的胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-likepeptide

-1receptoragonist，GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodiu

m-glucosecotransporter2inhibitor，SGLT2i）；如果合并心力衰竭，应首

选有心力衰竭获益的SGLT2i［2］。新路径对于大多数T2DM的起始治疗，二甲

双胍不作为首选，降为二线或者次选治疗，其理由是缺乏改善心肾结局的过硬证

据。但是，2025国际糖尿病联盟全球临床实践指南仍推荐二甲双胍为单药治疗

的一线和联合治疗的基石［3］，无论T2DM患者是否合并心肾并发症或高风险。

国际糖尿病联盟指南认为，二甲双胍具有良好的疗效、安全性（包括低血糖风险

低）、成本效益、全球可及性以及长期心血管获益，而SGLT2i和GLP-1RA作为

一线单药治疗仍需更多的证据支持。一线降糖药物的获益与风险见表1。

二、二甲双胍仍具有一线治疗证据及优势

（一）降糖有效性

1.针对发病机制：T2DM发生机制复杂，胰岛素抵抗（insulinresistance，

IR）、胰岛β细胞功能障碍是主要病理生理缺陷［4］。目前认为IR发生于β细

胞功能障碍之前［5］，贯穿T2DM全程，增加血糖控制难度［6］。肝脏、骨骼

肌、脂肪是胰岛素作用的主要靶器官，负责血糖调节［4］，其中肝脏是血糖调

节的枢纽［7］。肝脏IR导致肝糖输出增加：T2DM患者相比非糖尿病人群，空

腹时肝糖输出率提高89%［8］，进餐后肝糖输出抑制幅度降低，餐后血糖近半

数由肝糖输出贡献［9］。二甲双胍通过以下机制发挥改善IR作用［6，10］：

（1）激活肝细胞内腺苷酸活化蛋白激酶（adenosine5′-monophosphate-ac

tivatedproteinkinase，AMPK），通过AMPK依赖性途径抑制糖异生的关键酶

减少肝糖输出［10］。（2）通过激活AMPK，二甲双胍促进骨骼肌细胞葡萄糖转

运蛋白4转位，提高骨骼肌摄取葡萄糖的能力。

2.降糖效能与持久性：二甲双胍降低糖化血红蛋白（glycatedhemoglobin

A1c，HbA1c）幅度为1.0%~1.5%［2］，属于强效降糖药物［11］。二甲双胍降

糖疗效呈剂量依赖性，日剂量在0.5~2.0g与HbA1c降幅呈正相关，最佳有效剂

量为2.0g/d［12］。早餐前服用二甲双胍并配合中等强度晨练，降糖效果更好

［13］。美国随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）ADOPT研究

发现，病程3年以内的T2DM患者，二甲双胍2.0g/d单药治疗5年，近80%的患

者能维持空腹血糖10mmol/L［14］。英国前瞻性糖尿病研究（UKProspective

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