创伤性硬脑膜外血肿的护理个案.docxVIP

创伤性硬脑膜外血肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，汉族，建筑工人，于2025年8月15日14:30因“高处坠落致头部外伤后意识障碍2小时”急诊入院。患者家属代诉：患者当日12:00在工地3米高处作业时，不慎失足坠落，头部右侧撞击地面水泥板，当即出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质及胆汁。现场未给予特殊处理，由工友拨打120急救电话，送至我院急诊。

（二）现病史

患者急诊入院时意识状态较前加重，呈嗜睡状，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。右侧额颞部头皮肿胀，可触及4cm×5cm大小血肿，压痛明显，无头皮裂伤。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，颈软无抵抗，胸廓挤压征阴性，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。急诊行头颅CT检查示：右侧额颞部颅骨内板下可见梭形高密度影，范围约5cm×3cm×2cm，CT值约70Hu，邻近脑实质受压，中线结构向左侧移位约0.5cm，右侧侧脑室受压变窄。急诊以“创伤性硬脑膜外血肿（右侧额颞部）、头皮血肿（右侧额颞部）”收入神经外科病房。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）个人史与家族史

生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区、疫水接触史。吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约200ml白酒，入院后已告知戒烟戒酒。已婚，配偶及1子1女均体健，否认家族遗传性疾病史。

（五）入院后评估

1.意识状态：入院时嗜睡，GCS评分12分，对疼痛刺激反应灵敏，可简单回答问题，但言语稍含糊。

2.生命体征：T36.9℃，P85次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，SpO?98%（自然空气下）。

3.神经系统评估：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧额颞部头皮血肿4cm×5cm，压痛（+）。四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射（++），Babinski征（-），Kernig征（-）。

4.实验室检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N78.5%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.5g/L；血生化：GLU5.6mmol/L，Na?138mmol/L，K?3.5mmol/L，Cl?102mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L；肝功能、心肌酶谱未见明显异常。

5.影像学检查：复查头颅CT（入院后1小时）示：右侧额颞部硬脑膜外血肿大小较前无明显变化，中线结构移位仍约0.5cm，脑沟、脑回清晰，未见明显脑水肿征象。

6.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心疾病预后及医疗费用，情绪焦虑，家属对疾病认知不足，表现为紧张、担忧，积极配合治疗护理。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过全面、系统的护理干预，维持患者生命体征稳定，控制颅内压在正常范围，预防颅内再出血、脑水肿、感染等并发症，促进患者意识及神经功能恢复，提高患者生活质量，帮助患者及家属建立积极的应对心态，顺利康复出院。

（二）具体护理目标

1.生理功能方面

（1）生命体征：入院72小时内T维持在36.5-38.0℃，P60-100次/分，R16-24次/分，BP120-140/80-90mmHg，SpO?≥95%。

（2）意识状态：GCS评分逐渐提高，72小时内达到14-15分，意识清晰，言语流利。

（3）颅内压：维持颅内压＜200mmH?O，无剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高表现。

（4）并发症：住院期间无颅内再出血、脑水肿、感染（颅内感染、肺部感染、尿路感染）、癫痫、压疮、深静脉血栓等并发症发生。

（5）营养状况：每日营养摄入充足，体重维持稳定，血清白蛋白≥35g/L。

2.心理功能方面

（1）患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。

（2）家属对疾病认知水平提高，能正确应对患者病情变化，情绪稳定。

3.社会功能方面

（1）患者出院前能独立完成进食、洗漱、如厕等基本日常生活活动。

（2）患者及家属掌握出院后康复锻炼方法、用药知识及复诊时间。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理（入院后至手术前，患者入院后6小时因GCS评分降至10分，急诊行手术治疗）

1.病情观察与监测

（1）意识状态：每15-30分钟观察患者意识状态，采用GCS评分记录。入院后3小时，患者意识由嗜