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唇腭裂术后畸形整形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：张某，性别：女，年龄：12岁，民族：汉族，籍贯：河南省郑州市，入院日期：2025年3月15日，入院诊断：先天性双侧唇腭裂术后继发畸形（左侧唇峰不齐、右侧唇红缘凹陷、硬腭黏膜瘢痕粘连、语音清晰度欠佳），住院号：20250315008。患者系G1P1，足月顺产，出生时即发现双侧唇腭裂，于3月龄在当地医院行“双侧唇裂修补术”，1岁时行“硬腭修补术”，术后恢复良好，但随生长发育逐渐出现唇部外观畸形及语音功能障碍，为进一步改善外观及功能，家属带其至我院就诊，门诊以“唇腭裂术后继发畸形”收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲正常，睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史，无传染病史，无手术外伤史（除唇腭裂修补术外）。否认家族遗传病史，父母非近亲结婚。

（二）病史采集

主诉：双侧唇腭裂术后11年，唇部外观畸形伴语音不清5年。现病史：患者出生时即被发现双侧唇腭裂，3月龄在当地医院接受“双侧唇裂修补术”，术后伤口愈合良好，唇部基本形态得以改善。1岁时行“硬腭修补术”，术后无明显并发症。5年前家属发现患者唇部逐渐出现左侧唇峰高于右侧、右侧唇红缘中部凹陷，同时语音清晰度较同龄儿童差，表现为鼻音过重、部分辅音发音不清，如“p”“b”“m”等音难以准确发出。曾在当地医院进行语音训练3个月，效果欠佳。为求进一步治疗，遂来我院就诊。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童基本一致，按时进行预防接种。学习成绩中等，性格偏内向，与同学交往较少。家族史：父母身体健康，无唇腭裂及其他先天性疾病史，无家族遗传病史。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，身高152cm，体重42kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形基本正常，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏曲。口唇部可见双侧唇裂术后瘢痕，左侧唇峰位于右侧唇峰上方约2mm，右侧唇红缘中部可见一约0.8cm×0.5cm凹陷，唇红黏膜色泽正常，无溃疡及渗出。口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，牙齿排列基本整齐，咬合关系正常。硬腭中部可见一约2cm×1cm瘢痕组织，质地较硬，无明显压痛，软腭运动尚可，悬雍垂形态正常。咽喉部黏膜无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科评估：唇部：双侧唇裂术后瘢痕，左侧唇峰高度约8mm，右侧唇峰高度约6mm，双侧唇峰不对称；右侧唇红缘中部凹陷深度约2mm，范围约0.8cm×0.5cm，唇红缘连续性欠佳。口腔内：硬腭中部可见线性瘢痕，长约2cm，宽约1cm，瘢痕组织与周围黏膜界限清晰，质地较硬，无明显粘连导致的腭咽闭合不全表现。软腭上抬功能良好，悬雍垂形态正常，发音时软腭能有效接触咽后壁。语音评估：采用汉语语音清晰度测试字表进行评估，患者朗读30个单字、20个词语及5个句子，语音清晰度为75%，主要表现为鼻音过重（鼻漏气），“p”“b”“m”“f”等唇音、双唇音发音不清，如将“爸爸”发为“baba”（带明显鼻音），“妈妈”发为“mama”（鼻音过重）。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，艾滋病病毒抗体阴性。

2.影像学检查：头颅三维CT：双侧上颌骨发育基本对称，牙槽骨无明显缺损，硬腭骨质连续，未见