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医院感染控制管理办法及执行意见

医院感染（以下简称“院感”）控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医疗机构管理水平的重要标志。有效的院感控制不仅能够降低患者发病率和死亡率，减少医疗资源浪费，更能提升医院的整体竞争力与社会信誉。为进一步规范我院感染控制工作，特制定本管理办法及执行意见，旨在为全院各科室提供系统性的指导，确保各项防控措施落到实处。

一、医院感染控制管理办法

（一）组织领导与职责分工

院感控制工作实行院长负责制，成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备等相关科室负责人及临床科室代表。委员会下设医院感染管理科（以下简称“院感科”），作为日常办事机构，负责全院院感控制的具体组织、协调、监督与指导工作。

各临床科室、医技科室及后勤保障部门应成立本科室院感控制小组，由科室主任或护士长担任组长，指定专人（院感监控医师/护士）负责本科室院感控制工作的实施、监测与报告。明确各级各类人员在院感控制中的岗位职责，将责任落实到每一个环节、每一位员工。

（二）健全制度体系与标准操作流程

院感科应根据国家法律法规、卫生行业标准及指南，结合本院实际，组织制定和定期修订完善医院感染管理相关制度、岗位职责、标准操作流程（SOP）及应急预案。重点包括但不限于：手卫生管理、消毒与灭菌管理、隔离技术规范、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科等）感染控制、重点环节（如手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎等）感染预防与控制等。

制度与SOP应具有科学性、实用性和可操作性，并确保全院员工知晓、掌握并严格执行。

（三）监测与预警机制

建立健全医院感染监测网络，院感科负责组织开展全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染监测、多重耐药菌感染监测等）、暴发流行监测等。临床科室应积极配合，及时、准确上报医院感染病例、多重耐药菌感染病例及疑似暴发事件。

利用信息化手段提升监测效率与精准度，定期对监测数据进行汇总、分析、反馈，形成监测报告，为院感控制决策提供依据。对发现的感染危险因素及流行趋势进行预警，及时采取干预措施。

（四）环境与物表清洁消毒管理

严格执行清洁、消毒与灭菌的基本原则。根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和产品。加强对诊疗环境（空气、物体表面、地面等）、医疗器械、器具和物品的清洁消毒与灭菌效果监测，确保达到规定要求。

重点加强对高频接触表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手等）的清洁与消毒频次和质量。明确保洁人员的职责与操作规范，加强培训与督导。

（五）医疗废物与污水管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运、暂时贮存和交由有资质单位处置的全过程规范管理，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生。

加强医疗机构污水处理系统的运行管理，确保污水经处理后达标排放。

（六）感染暴发的报告与处置

建立并完善医院感染暴发应急预案和处置流程。一旦发生或疑似发生医院感染暴发，相关科室应立即报告院感科及医务部门，院感科接到报告后应立即组织调查核实，确认暴发后按规定时限和程序向上级卫生行政部门报告。

在暴发处置过程中，应迅速采取控制措施，如隔离患者、加强消毒、查找传染源和传播途径、开展流行病学调查等，防止事态扩大。

（七）科研与创新

鼓励开展院感控制相关的科研活动，引进和推广先进的防控技术和方法。关注国内外院感控制领域的新进展、新动态，不断提升我院院感控制的科学化、精细化水平。

二、医院感染控制执行意见

（一）强化全员意识，落实主体责任

院感控制不是院感科一个部门的事情，而是全院每一位员工的共同责任。必须将院感控制理念深植于每位员工心中，使其认识到自身行为对患者安全和医疗质量的直接影响。各科室主任、护士长作为本科室院感控制第一责任人，应切实负起领导责任，带头执行各项规定，加强对科室成员的监督与管理。

（二）加强培训教育，提升专业素养

建立常态化、制度化的院感知识与技能培训体系。针对不同层级、不同岗位人员（包括新入职员工、进修实习人员、保洁人员、护工等）制定差异化的培训内容和计划，确保培训覆盖率达100%。培训形式应多样化，注重理论与实践相结合，定期进行考核评估，确保培训效果。特别要加强对重点部门、重点环节相关人员的专项培训。

（三）严格手卫生规范，推广依从性改进措施

手卫生是预防和控制院感最经济、最有效的措施。应将手卫生作为院感控制的核心内容，为医务人员提供便捷可及的手卫生设施（如速干手消毒剂、洗手池、擦手纸等），并加强宣传、培训和督导，持续提高手卫生依从性和正确率。可通过张贴标识、现场提醒、绩效挂钩等多种方式促进手卫生的落实。

（四）落实标准预防，关注重点环节与人群

严格执