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基层医院医保基金使用自查报告

前言

为切实履行医疗机构在医保基金使用中的主体责任，规范医疗服务行为，保障医保基金安全、有效、合理运行，根据国家及地方医保管理部门近期关于加强医保基金监管的系列文件精神及工作要求，我院本着对医保基金高度负责的态度，结合自身实际，于近期组织开展了医保基金使用情况专项自查工作。本次自查旨在全面梳理我院在医保政策执行、医疗服务行为规范、费用控制及内部管理等方面存在的问题与不足，以便及时整改，持续提升医保管理水平，确保医保基金得到科学、高效的利用，更好地服务于辖区内参保患者。

一、自查组织与实施

（一）组织领导

我院高度重视此次自查工作，成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、护理部、药剂科、收费室、信息科及临床科室负责人为成员的医保基金使用自查工作领导小组。领导小组下设办公室于医务科，负责自查工作的具体组织、协调、资料收集与汇总分析。

（二）自查范围与内容

本次自查范围覆盖我院2023年度至今的医保门诊及住院患者的医疗服务行为、医保政策执行情况、医保基金使用的合规性与合理性。重点自查内容包括：

1.医保政策的学习、宣传与培训情况；

2.医疗服务项目和药品、耗材的收费与医保目录执行情况；

3.诊疗行为规范，包括适应症把握、检查检验指征、用药合理性、病历书写规范性等；

4.医保基金申报与结算流程的合规性；

5.医保信息系统的运行与数据管理情况；

6.内部医保管理制度建设与执行情况。

（三）自查方法与过程

自查工作采取科室自查与院级抽查相结合的方式进行。各临床科室及相关职能部门首先对照自查内容进行全面、深入的自我排查，并形成书面自查材料上报领导小组办公室。在此基础上，院自查领导小组组织相关人员对重点科室、重点环节进行了抽查核实，通过查阅病历、处方、收费单据、医保结算数据，以及与医务人员座谈等形式，确保自查工作的全面性与真实性。

二、自查发现的主要成效

通过本次自查，我们看到，在医保基金使用管理方面，我院近年来取得了一定的成效：

1.政策知晓率有所提升：通过定期组织医保政策培训和学习，多数医务人员对基本的医保目录、诊疗项目、支付政策有了一定的了解，能够在日常工作中加以注意。

2.病历书写规范性逐步提高：临床科室对病历书写的完整性、及时性和规范性更加重视，大部分病历能够较好地反映患者病情及诊疗过程，为医保费用审核提供了一定依据。

3.内部审核机制初步建立：我院已初步建立了医保处方及费用的事前提醒、事中审核与事后抽查机制，对部分不规范行为起到了一定的警示和纠正作用。

4.患者满意度持续改善：通过优化服务流程，加强医患沟通，在合理控制医疗费用的同时，患者对医疗服务的满意度保持在较高水平。

三、自查发现的主要问题

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，我院在医保基金使用管理方面仍存在一些不容忽视的问题，主要表现在以下几个方面：

（一）医保政策理解与执行的深度有待加强

部分临床科室医务人员对一些新的医保政策、特殊病种的支付范围、药品适应症及限制条件等理解不够透彻，存在政策掌握不精准、执行不到位的情况。例如，对部分药品的限定支付条件把握不够严格，对一些诊疗项目的医保适应症理解存在偏差，可能导致不规范使用医保基金的风险。

（二）医疗服务行为规范性仍需提升

1.用药合理性：少数处方存在用药与诊断不符、联合用药不适宜、疗程过长或剂量偏大等问题。部分辅助用药的使用指征不够明确，存在一定的随意性。

2.检查检验规范性：个别病例中，检查检验项目的开具与患者病情的关联性不够紧密，存在少量不必要的重复检查或过度检查的嫌疑。

3.诊疗记录完整性：部分病历中，对于检查检验结果的分析、用药理由、病情变化的记录不够详尽，尤其是在使用高值耗材或特殊药品时，相关的评估与记录不够充分，难以完全体现医疗行为的合理性。

（三）医保费用控制与审核机制尚不完善

1.收费行为：自查中发现个别病例存在收费项目与实际服务不相符，或项目内涵理解不清导致的多收费、重复收费等现象。

2.耗材管理：部分医用耗材的使用和收费未能完全做到“一物一码”精准对应，追溯管理存在薄弱环节。

3.审核力度：现有医保审核人员配置及专业能力有待加强，对病历、处方的审核多停留在形式层面，对医疗行为合理性的实质性审核能力不足，事前预警和事中干预机制不够健全。

（四）内部管理制度与监督考核需进一步强化

虽然制定了部分医保管理制度，但在实际执行过程中，存在制度落实不到位、监督检查频次不足、考核奖惩机制不够完善等问题。对医务人员医保管理方面的绩效考核权重偏低，未能充分发挥考核的导向作用。

四、问题产生的原因分析

针对上述问题，我们进行了深入反思，主要原因如下：

1.思想认识不到位：部分医务人员对医保基金的“红线”意识、