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医院内部控制工作方案（2025年）

一、前言

为积极适应医疗卫生体制改革的不断深化，全面提升医院内部管理水平和风险防范能力，保障医院各项事业健康、可持续发展，确保医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，提高资源配置效率和服务质量，维护医院正常运营秩序，特制定本方案。本方案旨在系统构建并持续优化符合我院实际的内部控制体系，为医院在复杂多变的环境中稳健前行提供坚实保障。

二、指导思想、基本原则与工作目标

（一）指导思想

以国家相关法律法规为根本遵循，紧密围绕医院发展战略和中心工作，坚持以风险为导向，以流程为纽带，以制度为基础，以科技为支撑，全面提升医院内部治理能力，促进医院精细化管理和高质量发展。

（二）基本原则

1.全面性原则：内部控制贯穿决策、执行和监督全过程，覆盖医院所有业务活动、部门和岗位，并涉及全体人员。

2.重要性原则：在全面控制的基础上，关注重要业务事项和高风险领域。

3.制衡性原则：确保决策、执行、监督等权责分明、相互制约、相互监督。

4.适应性原则：内部控制应与医院的规模、业务范围、竞争状况和风险水平等相适应，并随着情况的变化及时加以调整。

5.成本效益原则：内部控制应当权衡实施成本与预期效益，以适当的成本实现有效控制。

（三）工作目标

1.基础目标：确保国家法律法规、政策在医院得到有效遵循；保证医院经济活动真实、合法，会计信息及相关信息真实、准确、完整。

2.核心目标：防范和化解运营管理中的各类风险，保障医院资产的安全与完整，提高资源配置和使用效益。

3.发展目标：形成权责清晰、流程规范、风险可控、问责严格的内部控制体系，促进医院治理体系和治理能力现代化，为医院可持续发展奠定坚实基础。

（四）工作依据

本方案制定主要依据《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、《行政事业单位内部控制规范（试行）》、《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》以及国家卫健委、财政部门等关于加强医疗机构内部控制建设的最新政策要求，并结合本院实际情况。

三、组织领导与职责分工

（一）组织领导

成立医院内部控制建设工作领导小组，由院长担任组长，分管财务、审计工作的院领导担任副组长，成员包括院办、财务科、审计科、纪检监察室、人事科、医务科、护理部、药剂科、设备科、总务科、信息科、医保科等相关职能科室负责人。

领导小组主要职责：审定医院内部控制整体方案和相关制度；研究解决内部控制建设中的重大问题；统筹协调内部控制建设各项工作。

（二）职责分工

1.领导小组办公室：设在审计科（或财务科，根据医院实际情况确定），作为内部控制建设的日常办事机构。负责牵头制定和完善内部控制制度与流程；组织开展风险评估；协调推动各部门内控建设工作的落实；组织内部控制培训和宣传；汇总、分析内控工作情况并向领导小组报告。

2.各职能部门：是本部门内部控制的直接责任主体，负责梳理本部门业务流程，识别风险点，制定和执行相应的控制措施；配合领导小组办公室做好内控体系建设相关工作；及时向领导小组办公室报告内控工作中发现的问题。

3.各临床医技科室：严格执行医院各项内部控制制度和流程，参与本科室相关业务的风险评估，落实各项控制要求，确保医疗服务活动规范、有序、高效开展。

四、主要任务与实施步骤

（一）主要任务

1.优化内部环境：

*组织架构梳理：明确各部门、各岗位的职责权限，形成科学有效的职责分工和制衡机制。

*文化建设：培育和弘扬“合规、诚信、风险”的内控文化，提高全员内控意识和素养。

*人力资源政策：完善人员聘用、培训、考核、奖惩等制度，确保员工具备相应的胜任能力和职业道德。

2.强化风险评估：

*建立常态化风险评估机制：定期（如每年至少一次）和不定期（如发生重大变革或突发事件时）组织开展医院层面及业务层面的风险评估。

*风险识别与分析：重点关注预算管理、收支管理、采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理、药品耗材管理、科研经费管理、信息系统安全等关键领域的风险点，分析风险发生的可能性和影响程度。

*风险应对策略：根据风险评估结果，制定相应的风险应对措施，如风险规避、风险降低、风险分担和风险承受等。

3.完善控制活动：

*预算控制：强化全面预算管理，规范预算编制、审批、执行、调整、分析和考核流程，确保预算刚性约束。

*收支控制：严格执行国家物价政策和收费标准，规范收费行为；加强票据管理和收入核对；严格支出审批程序，控制“三公”经费和不必要的开支。

*采购控制：建立健全采购管理制度，规范采购申请、审批、招标（采购方式确定）、验收、付款等环节的控制，确保采购过程公开、公平、公正，降低采购成本。

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