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踝部多处损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，45岁，公司职员，于2025年8月10日14时因“下楼梯时不慎摔倒致左踝部疼痛、肿胀、活动受限2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，月经规律，家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者2小时前下楼梯时因踏空不慎摔倒，左侧踝部先着地，当即感左踝部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴迅速肿胀，无法站立及行走。家属立即将其送至我院急诊，急诊行左踝部X线检查示：左外踝骨折，左内踝撕脱性骨折，左踝关节间隙增宽。为进一步治疗，以“左踝部多处损伤”收入我科。入院时患者神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容，左踝部肿胀明显，皮肤张力高，*局部皮温稍高，可见皮下淤血斑，压痛阳性，踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，感觉正常。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.全身评估：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，自动体位（左侧下肢不敢负重）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。右侧肢体活动自如，无疼痛、肿胀。

3.专科评估：左踝部明显肿胀，以内外踝为甚，肿胀范围上至小腿中下1/3，下至足背，皮肤张力增高，*局部皮温较对侧高约0.5℃，内外踝处可见片状皮下淤血斑，颜色呈暗紫色。左外踝尖部压痛（+++），左内踝前下方压痛（++），踝关节主动及被动活动均受限，跖屈、背伸、内翻、外翻活动度均明显减小。足背动脉搏动有力，频率与心率一致，足背及足底皮肤感觉正常，趾端毛细血管充盈时间约2秒，皮肤温度正常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年8月10日急诊左踝部正侧位片示：左外踝骨折，骨折线呈斜形，骨折端移位不明显；左内踝可见撕脱性骨折片，大小约0.8-×0.5-；左踝关节间隙增宽，提示踝关节韧带损伤可能。

2.CT检查：2025年8月10日左踝部CT平扫+三维重建示：左外踝骨折，骨折线累及踝关节面，骨折端无明显移位；左内踝撕脱性骨折，骨折片分离约0.3-；左距腓前韧带、跟腓韧带连续性中断，提示韧带完全撕裂；左踝关节腔少量积液。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。

（五）心理社会评估

患者为公司中层管理人员，工作任务较重，入院后担心自身病情恢复情况及影响工作进度，表现出明显的焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情及预后。家属对患者关心体贴，陪伴在旁，但对踝部损伤的护理知识了解较少，存在担忧心理。患者家庭经济条件良好，医疗费用无明显压力，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与踝部骨折、韧带损伤及*局部肿胀有关。

2.肢体活动障碍：与踝部疼痛、骨折及韧带损伤导致踝关节活动受限有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与踝部肿胀导致皮肤张力增高、*局部压迫及制动有关。

4.焦虑：与担心病情恢复及影响工作有关。

5.知识缺乏：与对踝部多处损伤的治疗、护理及功能锻炼知识不了解有关。

6.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、创伤性关节炎、骨折延迟愈合或不愈合等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

2.患者踝关节活动度逐渐改善，在医护人员指导下可完成适当的功能锻炼。

3.患者踝部皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握踝部多处损伤的治疗、护理及功能锻炼知识。

6.患者无下肢深静脉血栓形成、创伤性关节炎等并发症发生。

（三）护理