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踝关节滑膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，68岁，退休教师，因“右踝关节肿痛伴活动受限1周，加重2天”于2025年9月10日入院。患者自述1周前无明显诱因出现右踝关节隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。2天前晨起后发现右踝关节肿胀明显，皮肤温度升高，行走时疼痛剧烈，呈持续性胀痛，VAS疼痛评分7分，遂来我院就诊。门诊行右踝关节X线检查示：右踝关节间隙未见明显狭窄，关节周围软组织肿胀。为进一步诊治，以“右踝关节滑膜炎”收入我科。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠受疼痛影响，每晚睡眠约4-5小时，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，退休前从事教师工作，长期站立授课，退休后坚持每日散步约1小时。家族史：无特殊遗传病史。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/82mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

专科检查：右踝关节明显肿胀，以内侧及前侧为著，皮肤温度较左侧高约1.5℃，无皮肤发红及静脉曲张。右踝关节周围压痛明显，以内踝前下方及距骨颈处压痛最显著，按压时患者疼痛加剧，VAS评分升至8分。右踝关节活动度受限：背伸0°（正常15°-20°），跖屈30°（正常40°-50°），内翻5°（正常30°），外翻10°（正常20°）。足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉无异常，末梢循环可。左踝关节未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。血沉（ESR）：28mm/h，轻度升高（正常女性0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：15mg/L，轻度升高（正常0-10mg/L）。血尿酸：320μmol/L（正常女性89-357μmol/L），在正常范围。类风湿因子（RF）：阴性。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性。

2.影像学检查：右踝关节X线片（2025年9月10日）：右踝关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，未见明显骨质增生、破坏及骨折征象；关节间隙未见明显狭窄，关节周围软组织肿胀，未见钙化影。右踝关节超声检查（2025年9月10日）：右踝关节腔可见液性暗区，最大深度约8mm，内透声可，滑膜增厚，厚度约3mm（正常＜2mm），彩色多普勒示增厚滑膜内血流信号稍增多。右踝关节MRI检查（2025年9月11日）：右踝关节滑膜弥漫性增厚，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化；关节腔内可见少量积液，T1WI低信号、T2WI高信号；距骨、胫骨远端软骨信号均匀，未见明显损伤；周围软组织水肿，未见明显软组织肿块。

（五）护理评估总结

患者为老年女性，因右踝关节肿痛伴活动受限入院，结合症状、体征及辅助检查，诊断为右踝关节滑膜炎。存在的主要护理问题包括：①疼痛：与滑膜炎症、关节积液有关；②肿胀：与关节积液、滑膜充血水肿有关；③躯体活动障碍：与疼痛、关节活动受限有关；④睡眠形态紊乱：与疼痛影响有关；⑤知识缺乏：缺乏踝关节滑膜炎的疾病知识及自我护理方法；⑥焦虑：与疾病恢复不确定、活动受限有关。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过系统化的护理干预，缓解患者右踝关节疼痛与肿胀，改善关节活动功能，提高患者睡眠质量，增强疾病认知与自我护理能力，减轻焦虑情绪，促进患者康复，预防疾病复发。

（二）具体护理目标

1.疼痛管理：入院3天内，患者右踝关节疼痛VAS评分降至4分以下；出院前，疼痛VAS评分降至2分以下或完全缓解。

2.肿胀消退：入院1周内，右踝关节肿胀明显减轻，皮肤温度恢复正常，关节腔积液最大深度较入院时减少50%以上。

3.功能恢复：入院2周内，右踝关节活动度明显改善，背伸达到10°，跖屈达到40°，内翻达到20°，外翻达到15°；出院时可独立完成日常活动，如行走、上下楼梯等。

4.睡眠改善：入院3天内，患者每晚睡眠时间达到6-7小时，睡眠质量评分（P