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医院感染防控责任制执行细则

一、总则

医院感染防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医院管理水平的重要标志。为全面加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及其他相关人员的健康权益，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本细则。本细则旨在明确各级各类人员在医院感染防控工作中的责任与义务，构建权责清晰、层层落实、齐抓共管的感染防控工作格局，确保各项防控措施落到实处，持续改进医院感染管理质量。

本细则适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、医技、行政、后勤等各项工作的人员，同时也适用于进入本院区域的外来进修、实习人员、工勤人员及其他相关人员。

医院感染防控工作坚持“预防为主、防治结合，全员参与、分级负责，科学防控、持续改进”的原则。各科室、各部门应将感染防控理念融入日常工作的每一个环节，将各项防控要求转化为自觉行动。

二、组织领导与职责分工

（一）医院层面

医院主要负责人是本院感染防控工作的第一责任人，对全院感染防控工作负总责，负责审定感染防控工作规划、重大决策和资源配置。应定期召开专题会议，研究解决感染防控工作中的重点难点问题，确保感染防控工作的战略地位和有效推进。

分管医疗工作的院领导为感染防控工作的直接责任人，协助主要负责人统筹协调全院感染防控工作，督促各项政策措施的落实，组织对重大医院感染事件的调查与处理。

医院感染管理委员会是医院感染防控工作的议事决策机构，由医院主要负责人、相关职能科室负责人、临床科室主任、护理部主任、重点科室负责人及感控专家组成。其职责包括审议医院感染管理规章制度、工作计划并监督实施；评估医院感染风险，提出防控策略；协调解决跨部门感染防控问题；定期总结分析医院感染管理工作情况。

感染管理科是医院感染防控工作的专职管理与技术指导部门，负责具体组织实施医院感染防控的各项工作。包括拟定和完善感染管理制度与操作流程；开展全院感染监测、流行病学调查与分析；对医院感染暴发事件进行报告、调查与控制；提供感染防控专业咨询与技术指导；组织全院范围的感染防控知识培训与考核；对消毒药械、一次性使用医疗用品等进行监督管理；指导并参与环境、物品的清洁消毒与灭菌效果监测等。

（二）科室层面

临床科室主任是本科室医院感染防控工作的第一责任人，对本科室感染防控工作全面负责。负责组织本科室人员学习并严格执行感染防控规章制度和操作流程；根据本科室特点制定具体防控措施并督促落实；定期组织本科室感染防控工作自查与分析，及时发现并整改问题；积极配合感染管理科开展监测、调查与培训工作。

科室护士长是本科室感染防控工作的直接管理者，协助科主任做好本科室感染防控的日常管理工作。重点负责督促落实各项护理操作中的感染防控要求，如手卫生、无菌技术、消毒隔离、医疗废物分类处理等；组织科室护理人员的感染防控知识与技能培训；确保科室防护用品的充足与规范使用；监督保洁人员的清洁消毒工作质量。

各科室应设立兼职感控医生和感控护士。感控医生负责本科室感染病例的监测、报告与分析，参与医院感染暴发的调查处理，为科室人员提供感染防控专业咨询，协助科主任制定针对性防控措施。感控护士负责本科室感染防控措施的具体落实与监督检查，收集、整理和上报相关监测数据，协助护士长开展科室内部的感染防控培训与宣教。

（三）个人层面

全体医务人员，包括医生、护士、医技人员、实习进修人员、规培人员及工勤人员等，是医院感染防控措施的具体执行者，对自身岗位的感染防控工作直接负责。必须严格遵守医院感染防控的各项规章制度和技术操作规程，熟练掌握并正确运用手卫生、个人防护、消毒灭菌等基本知识和技能，主动参与感染防控培训与学习，积极报告医院感染病例和职业暴露事件，在诊疗活动中切实做到保护患者、保护自己。

三、具体防控措施的落实

（一）标准预防的全面执行

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组感染防控措施，是预防医院感染的基石。所有医务人员必须牢固树立标准预防理念，将其贯穿于整个诊疗活动的始终。具体措施包括：手卫生；根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等）；严格执行无菌技术操作规程；加强环境清洁与消毒；安全注射与妥善处理医疗废物等。

（二）重点环节与重点部门的防控

手术部、重症医学科、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、检验科、消毒供应中心等高风险部门，应根据其专业特点，制定更为严格和细化的感染防控措施。例如，手术部应严格执行手术器械灭菌、手术人员着装与手消毒、手术间环境管理等规定；ICU应重点关注呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等的预防与控制；内镜中心应规范内镜的清洗、消毒与灭菌流程。

各科室应对患者安置、医疗设备与环境表面清洁消毒、床单元终末处理、抗菌药物合理使用