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踝部韧带断裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女，45岁，家庭主妇，于2025年8月10日16:00因“右侧踝关节扭伤后疼痛、肿胀、活动受限2小时”入院。患者自述当日14:00在家中拖地时不慎滑倒，右侧踝关节内翻着地，当即感右侧踝关节剧烈疼痛，呈刺痛样，伴迅速肿胀，无法站立及行走。家属立即陪同至我院急诊就诊，急诊行右侧踝关节X线检查示：右侧踝关节未见明显骨折征象。为进一步明确韧带损伤情况，行右侧踝关节超声检查提示：右侧距腓前韧带连续性中断，*局部回声不均匀，伴周围软组织水肿。急诊以“右侧踝关节距腓前韧带断裂”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。否认烟酒嗜好，月经规律，育有1子，身体健康。患者家庭关系和睦，家属对其病情较为关心，经济条件尚可。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。患者神志清楚，精神状态尚可，因疼痛表情略显痛苦，营养状况良好，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。

2.*局部症状评估：右侧踝关节明显肿胀，以内侧及前侧为著，皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，未见皮肤破损及皮下瘀斑。右侧外踝尖下方压痛明显，可触及凹陷感，踝关节内翻、外翻及背伸、跖屈活动均受限，其中内翻时疼痛加剧，VAS疼痛评分7分。足背动脉搏动良好，双侧足背动脉搏动对称，约80次/分，末梢循环可，右侧足趾感觉、运动正常，毛细血管充盈时间＜2秒。

3.辅助检查结果：①X线检查（2025-08-10，急诊）：右侧踝关节正侧位片示右侧内、外踝骨质未见明显骨折线，关节间隙未见明显狭窄或增宽，关节面光滑。②超声检查（2025-08-10，急诊）：右侧距腓前韧带于外踝附着处连续性中断，断端回声增强，周围软组织可见片状低回声区，提示水肿；距腓后韧带、跟腓韧带连续性良好，未见明显异常回声。③血常规（2025-08-10，急诊）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。④凝血功能（2025-08-10，急诊）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。⑤肝肾功能、电解质、血糖等生化指标均在正常范围内。

（三）心理社会评估

患者为家庭主妇，日常承担家中主要家务及照顾孙子的任务，入院后担心自身病情恢复情况，害怕影响后续生活及家庭事务处理，表现出焦虑情绪，多次向护士询问“我的脚什么时候能好”“以后还能正常走路吗”。家属虽给予关心，但对踝部韧带断裂的护理及康复知识了解较少，存在担忧情绪。患者性格开朗，善于沟通，能积极配合医护人员进行检查和治疗。

（四）护理评估总结

患者目前诊断明确为右侧踝关节距腓前韧带断裂，主要存在的问题包括：急性疼痛（VAS评分7分）、右侧踝关节肿胀、肢体活动障碍、焦虑情绪，以及对疾病相关知识和康复训练的认知不足。同时，需警惕后续可能出现的并发症，如*局部感染、深静脉血栓形成、关节僵硬等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与踝部韧带断裂及软组织损伤有关。

2.肢体肿胀：与韧带断裂后*局部出血、水肿有关。

3.肢体活动障碍：与疼痛、肿胀及医嘱制动有关。

4.焦虑：与担心病情恢复及影响生活质量有关。

5.知识缺乏：与对踝部韧带断裂的治疗、护理及康复训练知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、制动后压迫有关。

7.有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动减少、血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者右侧踝关节疼痛缓解，VAS疼痛评分降至4分以下。

右侧踝关节肿胀程度减轻，皮肤张力降低，皮温恢复正常。

患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情。

患者及家属了解踝部韧带断裂的基本护理知识，掌握患肢抬高及冷敷的方法。

2.中期目标（入院4-7天，术前/保守治疗期间）：

患者右侧踝关节疼痛进一步缓解，VAS疼痛评分降至2分以下。

患肢肿胀基本消退，未出现皮肤破损及感染迹象。

患者能遵医嘱进行适当的患肢肌肉等长收缩训练，预防肌肉萎缩。

患者焦虑情绪明显改善，对病情恢复有信心。

3.长期目标（术后/保守治疗后1-3个月）：

患者右侧踝关节功能逐渐恢复，能完成踝关节的各项主动活动，活动度达到正常范围的80%以上。

患者能独立完成日常生活活动，如行走、上下楼梯等，无明显疼痛不适。

未发生深静脉血栓形成、关节僵硬等并发症。

患者及家属掌握完整的康复训练计划，能在家中自行进行康复锻炼。

三、护理过程与干预措施

（一）急性疼痛护理

1.体位护理：入院后立即协助患者取平卧