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医院感染防控执行与监督手册

前言

医院感染（以下简称“院感”）防控是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量、医务人员职业健康乃至医疗机构的声誉与可持续发展。本手册旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、实用、可操作的院感防控执行与监督指导方案，以期规范行为、强化责任、提升效能，最终构建起坚实的院感防控屏障。本手册的制定基于当前最新的国家法律法规、行业标准及循证医学证据，并结合医疗机构实际运作特点，力求内容专业严谨，对实践工作具有直接的指导意义。

第一章总则

1.1目的与意义

为有效预防和控制医院感染，保障患者及医务人员的健康与安全，提高医疗服务质量，降低医疗风险，特制定本手册。院感防控是医疗机构实现高质量发展的内在要求，是体现医疗人文关怀的重要方面，亦是衡量医疗机构管理水平的关键指标。

1.2适用范围

本手册适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内活动的所有人员，包括但不限于医务人员、行政后勤人员、进修实习人员、保洁人员、陪护人员及患者。所有与医疗活动相关的场所、物品、流程均应遵循本手册的规定。

1.3基本原则

1.预防为主，防治结合：将预防措施贯穿于医疗活动的全过程，优先采取有效的预防手段，降低感染发生风险。

2.标准预防，普遍适用：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，所有医务人员必须严格执行标准预防措施。

3.风险评估，分级管理：根据不同科室、不同操作、不同患者群体的感染风险等级，采取相应的防控措施，实现精准防控。

4.全员参与，责任到人：明确各部门、各岗位人员在院感防控中的职责，形成全院联动、人人有责的防控格局。

5.科学防控，持续改进：基于循证医学证据制定和完善防控措施，通过监测、反馈、分析和改进，不断提升防控水平。

第二章核心防控措施执行

2.1基础防控措施

基础防控措施是所有医疗活动中必须遵守的通用准则，是院感防控的第一道防线。

2.1.1手卫生

医务人员在从事医疗活动过程中，必须严格执行手卫生规范。具体包括：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均应按照“七步洗手法”认真清洁双手，根据情况选择使用肥皂流动水洗手或速干手消毒剂进行手消毒。各科室应确保手卫生设施（洗手池、洗手液、干手用品、速干手消毒剂）配置充足、便捷可用，并定期对医务人员手卫生依从性进行监测与指导。

2.1.2个人防护用品（PPE）的正确使用

根据操作的风险等级和可能的暴露途径，正确选择和佩戴个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜、防护面罩、手套等。在使用前应检查其完整性和有效期，使用过程中确保正确穿戴，使用后按规范流程脱摘并妥善处置，避免交叉污染。

2.1.3环境清洁与消毒

医疗机构环境表面、医疗器械、诊疗用品的清洁与消毒是切断传播途径的关键。应根据物品的风险等级（高度危险、中度危险、低度危险）选择适宜的消毒或灭菌方法。制定并严格执行清洁消毒流程，明确清洁工具的分区使用和清洁消毒频率。重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）和高频接触表面应加强清洁消毒频次和效果监测。

2.1.4医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和处置。确保医疗废物从产生到最终处置的各个环节均符合规范要求，防止流失、泄漏和环境污染，避免职业暴露。

2.1.5医疗织物管理

患者使用的床单、被套、枕套、手术衣、病号服等医疗织物，应遵循“一人一换一消毒”或“一人一用一灭菌”的原则。对污染织物应单独收集、标识，并按照规定流程进行清洗、消毒或灭菌处理。

2.2重点部门与重点环节防控

针对医院感染高风险部门和关键诊疗环节，应实施强化防控措施。

2.2.1重点部门防控

如手术室、重症医学科、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科、发热门诊等，需根据其专业特点，制定更为细化的专项防控方案，加强环境监测、人员管理和操作规范。

2.2.2重点环节防控

包括但不限于手术部位感染防控、导管相关血流感染防控、呼吸机相关性肺炎防控、导尿管相关尿路感染防控、多重耐药菌感染防控、职业暴露的预防与处置等。针对这些环节，应制定标准化操作流程（SOP），加强培训与考核，推广循证实践，降低感染风险。

2.3感染病例的监测与报告

建立健全医院感染病例监测系统，包括主动监测和被动报告。医务人员发现医院感染病例或疑似病例时，应按照规定时限和流程及时上报至医院感染管理部门。医院感染管理部门负责对上报数据进行汇总、分析、反馈，并对暴发疫情进行调查与处置。

第三章监督与管理

3.1组织架构与职责

明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、各临床科室感控小组的职责与权限。医院感染管理部门应配备足够数量且具备资质的专业人员，