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踝部擦伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，28岁，公司职员，于2025年9月10日16:00因“行走时不慎摔倒致右踝部疼痛、渗血2小时”来我院急诊科就诊。患者发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重56kg，身高162-。

（二）主诉与现病史

患者2小时前穿高跟鞋在办公楼走廊行走时，因地面有水渍不慎滑倒，右侧踝关节先着地，当即感右踝部疼痛明显，伴*局部皮肤破损、渗血。摔倒后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无肢体麻木及活动障碍。自行用纸巾按压止血后，由同事陪同来院就诊。门诊查体见右踝部外踝下方有一约3-×4-大小擦伤创面，创面边缘不整齐，创面内可见少量泥沙样异物，创面渗血活跃，周围皮肤轻度红肿，皮温稍高，右踝关节活动轻度受限，末梢血运良好，感觉正常。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。未婚，月经规律，末次月经2025年8月25日，经期3-4天，经量正常，无痛经史。

（四）身体评估

1.全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢除右踝部损伤外，其余肢体无畸形，关节活动正常，末梢血运、感觉良好。

2.*局部评估：右踝部外踝下方可见一3-×4-擦伤创面，创面基底呈淡红色，边缘皮肤轻度内卷，创面内可见少量淡黄色渗出液及散在泥沙样异物（约0.5-×0.3-大小异物2处）。创面周围5-范围内皮肤红肿，皮温较对侧高1.2℃，触痛明显。右踝关节主动背伸角度为10°（正常约20°），跖屈角度为30°（正常约45°），内翻、外翻活动轻度受限，行走时疼痛加剧，需扶拐辅助。末梢血运良好，右足背动脉搏动有力，足趾感觉正常，毛细血管充盈时间约2秒。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。结果提示无明显感染及贫血征象。

2.右踝关节X线片：右踝关节诸骨骨质结构完整，未见骨折线及脱位征象，关节间隙正常。排除骨折及关节脱位。

3.创面分泌物涂片检查：未发现革兰氏阳性球菌及阴性杆菌，未见真菌孢子及菌丝。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉疼痛评分为5分，疼痛性质为刺痛，活动时疼痛加剧，休息后可稍缓解。

2.创面评估：创面面积3-×4-，深度达表皮层及部分真皮浅层，创面污染程度为Ⅱ度（有少量异物），渗液量中等，无异味。创面边缘皮肤轻度红肿，无坏死组织。

3.功能评估：右踝关节活动受限，行走需扶拐，日常生活活动能力（ADL）评分85分，主要因踝部疼痛及活动受限导致行走、上下楼梯等活动轻度受限。

4.心理社会评估：患者为年轻职员，担心创面愈合时间过长影响工作，对创面护理知识缺乏，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分52分，提示轻度焦虑。家属及同事支持良好，能提供必要的照顾。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与踝部皮肤擦伤及软组织损伤有关。

2.皮肤完整性受损：与擦伤导致皮肤破损有关。

3.有感染的危险：与创面污染、皮肤屏障功能破坏有关。

4.肢体活动障碍：与踝部疼痛及创面限制有关。

5.焦虑：与担心创面愈合及影响工作有关。

6.知识缺乏：与缺乏踝部擦伤护理及康复知识有关。

（二）护理目标

1.短期目标（1-3天）：

患者踝部疼痛评分降至3分以下，休息时无明显疼痛，活动时疼痛可耐受。

创面异物清除干净，渗液量减少，创面周围红肿减轻，无感染征象（如发热、创面脓性分泌物、*局部疼痛加剧等）。

患者掌握正确的创面保护方法，能配合护理操作。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以