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踝部多处开放性损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“外伤后左踝部疼痛、出血、活动受限2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史15年，平均每周饮酒3次，每次约500ml啤酒，入院后已告知需戒酒。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在建筑工地作业时，不慎被高处坠落的钢管砸伤左踝部，当即感左踝部剧烈疼痛，伴大量鲜血涌出，踝关节活动受限，无法站立及行走。现场工友立即用干净毛巾按压止血，并拨打120急救电hua，急诊送入我院。途中患者意识清楚，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难。入院时查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，SpO?98%（自然空气下）。左踝部可见多处皮肤裂伤，伤口污染严重，混有泥沙及碎屑，其中最大裂伤位于内踝前方，长约6-，深达肌层，可见肌腱部分外露；外踝处有2处裂伤，分别长约3-和2.5-，均有活动性渗血。左踝部明显肿胀，皮肤张力高，可触及骨擦感，踝关节主动及被动活动均受限，左足背动脉搏动可触及，皮温较对侧稍低，左足各趾感觉及活动尚可。

（三）辅助检查

1.影像学检查：急诊左踝关节正侧位X线片示（片号：XR20250310058）：左内踝、外踝骨折，骨折线累及关节面，骨折端移位明显；左踝关节间隙增宽，关节面不平整。左踝关节CT平扫+三维重建（片号：CT202503X23）：进一步明确左内踝粉碎性骨折，外踝斜形骨折，伴踝关节脱位，周围软组织肿胀明显，可见皮下气肿。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.5g/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。C反应蛋白15mg/L，降钙素原0.15ng/ml。

（四）病情评估与诊断

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查结果，入院诊断为：1.左踝部多处开放性损伤（内踝前方6-裂伤、外踝3-及2.5-裂伤）；2.左内踝粉碎性骨折；3.左外踝斜形骨折；4.左踝关节脱位；5.左踝部软组织严重挫伤。病情评估：患者目前生命体征相对平稳，但左踝部伤口污染严重，骨折脱位明显，存在感染、出血、软组织坏死及创伤性休克的潜在风险；同时因疼痛及肢体活动受限，可能导致焦虑、睡眠障碍等问题。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与踝部骨折、脱位及软组织损伤有关。2.有感染的危险：与伤口开放性损伤、污染严重、手术创伤有关。3.体液不足的危险：与伤口活动性出血、手术失血有关。4.肢体活动障碍：与骨折脱位、疼痛、制动有关。5.焦虑：与担心病情预后、手术效果及医疗费用有关。6.知识缺乏：与对疾病治疗过程、康复锻炼及自我护理知识不了解有关。7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、*局部皮肤受压、肿胀有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分（NRS）≤3分。2.患者伤口无感染征象，体温正常，血常规及炎症指标恢复正常，伤口顺利愈合。3.患者体液平衡维持稳定，血压、心率正常，血红蛋白水平无明显下降。4.患者在医护指导下可进行适当的肢体活动，预防肌肉萎缩及关节僵硬。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握疾病相关知识、康复锻炼方法及自我护理技巧。7.患者皮肤完整，无压疮发生。

（三）护理措施规划

针对上述护理诊断与目标，制定个性化护理措施，包括病情观察、伤口护理、疼痛管理、体位护理、感染预防、营养支持、心理护理、康复指导等方面，分阶段实施，确保护理效果。

三、护理过程与干预措施

（一）入院初期紧急护理（入院后0-6小时）

1.病情监测与生命支持：立即将患者安置于急诊抢救室，予心电监护，密切监测T、P、R、BP、SpO?变化，每15-30分钟记录一次。建立静脉通路2条，遵医嘱快速补液（0.9%氯化钠注射液500ml静滴），补充血容量，预防休克。观察患者意识状态、面色、末梢循环情况，左足背动脉搏动每30分钟触摸一次，记录搏动强度及频率。

2.伤口紧急处理：协助医生进行伤口初步清创，用生理盐水、过氧化氢溶液及碘伏交替冲洗伤口，清除伤口内泥沙、碎屑等异物，然后用无菌纱布覆盖伤口，予弹力绷带适当加压包扎止血。