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踝蜂窝织炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女，68岁，因“左踝部红肿热痛3天，加重伴发热1天”于2025年9月10日收入我院骨科。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T38.9℃，P98次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，体重62kg，身高158-，BMI24.9kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左踝部皮肤红肿，范围约3-×4-，伴*局部皮温升高、疼痛，行走时加重，无破溃、渗液。自行涂抹“红花油”后症状无缓解，1天前上述症状加重，红肿范围扩大至左踝及左小腿下段，面积约8-×10-，疼痛加剧，呈持续性胀痛，同时出现发热，最高体温达39.2℃，伴畏寒、乏力，无寒战、咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左踝蜂窝织炎”收入院。患者自发病以来，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”、“格列齐特缓释片30mgqd”控制血糖，血糖控制情况不详。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

1.全身评估：T38.9℃，P98次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右下肢活动正常，左踝及左小腿下段可见红肿，详见*局部评估。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

2.*局部评估：左踝及左小腿下段皮肤弥漫性红肿，边界不清，范围约8-×10-，以左内踝为中心，皮温明显高于对侧，触痛明显，压痛（+），无波动感，未触及条索状硬结，左踝关节活动受限，被动活动时疼痛加剧。左足背动脉搏动可触及，搏动有力，左足感觉正常，无麻木、发凉。*局部皮肤无破溃、渗液、水疱。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-10门诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，单核细胞百分比4.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.8%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

2.C反应蛋白（2025-09-10门诊）：85mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.血沉（2025-09-10门诊）：65mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

4.随机血糖（2025-09-10入院时）：12.8mmol/L。

5.肝肾功能（2025-09-10入院时）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。

6.电解质（2025-09-10入院时）：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。

7.凝血功能（2025-09-10入院时）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L，凝血酶时间16秒。

8.左踝部超声（2025-09-10门诊）：左踝及左小腿下段皮下软组织增厚，回声不均匀，可见片状低回声区，血流信号丰富，未见明显液性暗区，排除脓肿形成。左下肢深静脉未见血栓形成。

9.胸片（2025-09-10门诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）医疗诊断

1.左踝蜂窝织炎

2.2型糖尿病

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与左踝部蜂窝织炎引起的感染有关。

2.急性疼痛与*局部炎症反应导致组织肿胀、神经受压有关。

3.皮肤完整性受损的风险与*局部炎症、组织水肿及糖尿病皮肤抵抗力下降有关。

4.知识缺乏与患者对踝蜂窝织炎的病因、治疗、护理及糖