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十二指肠溃疡穿孔外科治疗体会

【关键词】十二指肠溃疡穿孔；手术方式；并发症

本组95例中，男61例，女34例。年齡11—69岁，平均38岁。全组均有典型十二指肠溃疡症状，病史最短10个月，最长35年。95例中顽固性疼痛内科治疗无效者50例，幽门梗阻21例，反复出血19例。急性穿孔者10例。十二指肠前壁溃疡穿孔者57例，后壁穿孔者38例。穿孔直径0。5—2、5cm。全部病例均经手术及病理证实。

2结果

3体会：

3、1修补加PCV治疗十二指肠穿孔

十二指肠穿孔前壁多于后壁，对腹腔污染、刺激较重，不易局限，尤其当饱腹穿孔可迅速引起弥漫性腹膜炎，病情加重②。所以，我们在选择治疗方针时，对全身情况差、穿孔时间长（12小时）、腹腔污染重、合并休克或并存其他系统严重疾病不能耐受长时间手术者首选修补加PCV。这种方法的好处是一次手术可同时解决穿孔和溃疡两者的治疗问题。手术要点是沿胃小弯切断支配胃体部的迷走神经支，游离喷门及食管下段5—7cm，切断沿食管壁下行支配胃底的神经纤维，保留支配胃窦部的Latarjet神经及“鸭爪”支③。本组有21例采用此法，尚未发生感染并发症。术后半年胃镜检查，大多数（15例）病人溃疡基本愈合。实践证明，此法简捷、安全，不增加腹腔污染，是一种疗效好、并发症少和符合生理的手术。

3、2一期根治术的适应症于并发症

一期根治术的最大优点是通过一次手术即可同时治愈穿孔和溃疡④。所以，我们在处理十二指肠穿孔时，对于一般情况好、溃疡病史长、穿孔时间短（12小时）、腹腔污染轻、无休克或合并幽门梗阻、出血、疑有恶变者，只要病情允许，尽可能采取一期溃疡根治术。本组结果表明，一期根治术的疗效肯定，其远期效果与择期胃切除相同。

胃切除术式的选择常因医生习惯与熟练程度而异。我们体会，B—1式从缩小手术范围、缩短手术时间、减少术后并发症和更符合生理状况等而言，确比B—2式优越。本组38例采用B—1式，术后有4例近期发生吻合口梗阻。其原因分别为连续缝合内翻过多（2例），张力性吻合并大网膜粘连压迫1例及吻合口与肝圆韧带粘连牵拉成角1例。因此，我们必须注意：①严格掌握B—1式适应症，确保能切除溃疡和足够的胃切除量，能用正常健康的十二指肠壁与残胃吻合，吻合处无张力；②采用粘膜对粘膜间断缝合法；③切忌用大网膜覆盖吻合口。肝圆韧带与吻合口粘连，上牵成角引起梗阻，较为特殊。分析可能与术中增加暴露而离断了肝圆韧带，术后长期平卧少动有关。因此，术后适时更取半卧位及早期离床活动似对预防有益。

3、3旷置术在十二指肠穿孔治疗中的价值

溃疡病行胃大部切除常需切除溃疡，以消除症状，免去溃疡愈合问题。但有部分穿透性和、或胼胝性溃疡粘连致密很难切除，如果勉强分离、切除，有损伤胆管、胰腺、门静脉等重要脏器的可能。对此，采用旷置处理则手术的安全性增加⑤。溃疡经旷置后不再受食物及胃酸刺激，致使炎症吸收，病灶愈合，临床症状缓解。

十二指肠溃疡出血一般不宜采用旷置法。如果实施，亦当仔细缝扎出血处及周围通入溃疡的血管，在妥善止血的前提下进行。局部条件许可者，按Nien法把溃疡隔于肠腔之外，则更为理想。3例采用旷置法（Bancroft法1例，Nien法2例），均同时结扎通往溃疡之血管，无再出血者。

笔者近年在实施B—2术式时，设计了一种无输入袢胃肠重建术，即将十二指肠空肠韧带松解游离至肠系膜上血管处，以十二指肠第四段与残胃小弯缘做吻合。这样不仅免除了输入袢的各种并发症，而且更利于胆胰引流，更符合生理，大大降低了十二指肠残端漏及吻合口溃疡的发生率。从实施的9例看，近期效果满意，其中6例半年后胃镜随访，均无胆汁返流现象，但由于病例不多，远期疗效还有待更多的实践和较长时间的随访来检验。

总之，临床需根据病人当时的具体情况和术者经验，选择适合病人的最佳术式，遵循“溃疡力争切除，旷置要妥善牢靠，吻合需通畅无阻”的原则，以及加强围手术期的综合治疗，才可望提高疗效。