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寰枢横韧带松弛的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，因“颈部疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现颈部疼痛，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧，休息后可稍缓解，未予重视。1周前因长时间低头工作后上述症状明显加重，伴头晕、右侧上肢麻木感，无恶心呕吐、视物模糊，无肢体无力、行走不稳等症状。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“寰枢横韧带松弛”收入骨科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，已婚，育有一子，家庭关系和睦，经济条件尚可。

（二）入院体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。颈部生理曲度变直，颈枕部肌肉紧张，C1-C2棘突及椎旁压痛（+），右侧肩胛提肌压痛（+）。颈部活动度明显受限：前屈10°（正常35°-45°），后伸5°（正常35°-45°），左右旋转各15°（正常60°-80°），左右侧屈各10°（正常45°）。右侧上肢感觉减退，以尺侧为主，肌力V级，肱二头肌、肱三头肌反射正常，Hoffmann征（-），Babinski征（-），Kernig征（-）。其余肢体感觉、运动及反射均正常。

（三）辅助检查结果

1.颈椎X线片（2025年7月10日）：颈椎生理曲度变直，C1-C2间隙不对称，寰齿前间隙（ADI）为4.5mm（正常成人≤3mm），寰枢关节两侧间隙不等宽，左侧宽约2.0mm，右侧宽约3.5mm。

2.颈椎CT（2025年7月10日）：C1寰椎前弓与C2齿状突间隙增宽，ADI值4.3mm，寰枢横韧带附着处可见轻微骨质增生，未见明显骨折及脱位征象。颈椎间盘未见明显突出，椎管无狭窄。

3.颈椎MRI（2025年7月11日）：寰枢横韧带信号略增高，连续性良好，未见明显撕裂征象，提示韧带松弛。C1-C2水平脊髓未见明显受压及水肿，颈髓信号均匀。颈椎各椎间盘T2WI信号略减低，未见明显突出压迫脊髓或神经根。

4.神经电生理检查（2025年7月12日）：右侧尺神经感觉传导速度略减慢（45m/s，正常≥50m/s），运动传导速度正常，肌电图未见明显异常自发电位，提示右侧尺神经轻度受损。

5.实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均在正常范围，血沉20mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白5mg/L（正常0-10mg/L）。

（四）病情评估与诊断

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.寰枢横韧带松弛；2.颈椎生理曲度变直；3.右侧尺神经轻度损伤。患者主要存在的问题包括：颈部疼痛、颈部活动受限、右侧上肢麻木感，潜在风险为寰枢关节不稳加重导致脊髓受压，出现肢体无力、行走不稳甚至瘫痪等严重并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与寰枢横韧带松弛导致颈部肌肉紧张、关节不稳有关。

2.躯体活动障碍：与颈部疼痛、活动受限及担心关节不稳有关。

3.感觉紊乱：右侧上肢麻木感，与右侧尺神经轻度损伤有关。

4.焦虑：与对疾病认知不足、担心预后及治疗效果有关。

5.知识缺乏：缺乏寰枢横韧带松弛的疾病知识、康复训练方法及自我护理要点。

6.有受伤的风险：与颈部活动受限、头晕有关。

7.潜在并发症：脊髓受压、压疮、肺部感染等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者颈部疼痛评分降至4分以下（采用数字评分法，0-10分）；掌握正确的颈部体位摆放方法；焦虑情绪有所缓解。

2.中期目标（入院4-14天）：患者颈部活动度逐渐改善，前屈达到20°，后伸达到15°，左右旋转各30°，左右侧屈各20°；右侧上肢麻木感减轻；掌握基础的康复训练方法；无并发症发生。

3.长期目标（出院时及出院后1个月）：患者颈部疼痛基本缓解，疼痛评分降至2分以下；颈部活动度恢复至接近正常范围；右侧上肢麻木感消失；能够独立完成康复训练及自我护理；无受伤及并发症发生，对疾病有正确的认知，预后良好。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

密切观察患者的意识状态、生命体征变化，尤其是呼吸情况，因寰枢关节不稳可能压迫延髓呼吸中枢，导致呼吸功能障碍。每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并做好记录。同时，重点观察患者颈部疼痛的部位、性质、程度及持续时间，使用数字评分法（NRS）每天早晚各评估一次，并记录在疼痛评估单上。观察右侧上肢麻木感的范围、程度及变化，每天进行肢体感觉、运动功能检查，对比肌力变化情况，警惕脊髓受压症状的出现，如肢体无力、行走不稳、大小便失禁等，一旦出现异常，立即报告医生处理。

（二）疼痛护理

1.体位护理：指导患者