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放射诊疗监督检查记录表模板

引言

放射诊疗工作是现代医学不可或缺的组成部分，其在疾病诊断与治疗中发挥着关键作用。然而，放射线的潜在危害也不容忽视。为确保放射诊疗工作的安全、规范进行，保障受检者、放射工作人员及公众的健康权益，定期且严格的监督检查至关重要。本记录表模板旨在为放射诊疗监督检查工作提供一个系统、全面、实用的工具，帮助检查人员科学、高效地完成检查任务，准确记录检查结果，并为后续的整改与持续改进提供依据。

一、基本信息

项目

内容

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**检查单位名称**

**地址**

**法定代表人**

**联系电话**

**放射诊疗许可证编号**

**发证机关**

**许可证类别**

□放射治疗□核医学□介入放射学□X射线影像诊断(可多选)

**检查日期**

年月日

**检查时间**

上/下午时分至时分

**检查地点**

(具体到科室/机房等)

**检查人员**

(姓名、单位、执法证号)

**陪同人员**

(姓名、职务、联系电话)

**检查方式**

□现场检查□资料查阅□人员询问□设备检测□模拟操作□其他：

**检查目的**

□日常监督□专项检查□投诉举报核查□许可校验前检查□其他：

**检查依据**

(列出主要法律法规、标准等，如《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等)

二、检查内容与结果

（一）机构资质与人员资质

序号

检查项目

检查情况描述(符合/不符合及具体情况)

是否符合要求(是/否/部分符合)

备注

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1.1

《放射诊疗许可证》持有及有效性

1.2

实际开展的放射诊疗项目与许可范围一致性

1.3

放射诊疗专业技术人员持证上岗情况

1.4

放射诊疗专业技术人员培训考核及继续教育情况

1.5

辐射安全与防护负责人及专职/兼职管理人员配备

（二）设备管理

序号

检查项目

检查情况描述(符合/不符合及具体情况)

是否符合要求(是/否/部分符合)

备注

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2.1

放射诊疗设备《大型医用设备配置许可证》(如适用)

2.2

放射诊疗设备定期检测（稳定性、防护性能等）情况

2.3

放射诊疗设备使用登记、维护保养记录

2.4

放射诊疗设备报废、停用、转让、迁移等手续

（三）场所防护

序号

检查项目

检查情况描述(符合/不符合及具体情况)

是否符合要求(是/否/部分符合)

备注

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3.1

放射诊疗工作场所分区及警示标识设置

3.2

放射诊疗工作场所防护设施（屏蔽、通风等）有效性

3.3

工作场所辐射水平监测与评价情况

3.4

非密封放射性物质工作场所分级及相应防护措施(如适用)

（四）放射防护与安全操作

序号

检查项目

检查情况描述(符合/不符合及具体情况)

是否符合要求(是/否/部分符合)

备注

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4.1

放射工作人员个人剂量监测与健康监护制度及执行情况

4.2

个人防护用品（铅衣、铅帽、铅眼镜等）配备与使用情况

4.3

受检者防护措施落实情况（如防护用品、正当化判断、儿童及育龄妇女防护）

4.4

放射诊疗操作规范执行情况

4.5

放射性同位素的采购、储存、使用、处置管理(如适用)

4.6

辐射监测仪器配备与定期校准情况

（五）质量控制与保证

序号

检查项目

检查情况描述(符合/不符合及具体情况)

是否符合要求(是/否/部分符合)

备注

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