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2025年疑难病例讨论试题及答案

试题部分

病例一

患者，男性，65岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前开始出现活动后胸痛，位于心前区，呈压榨样，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。近1周来，胸痛发作频繁，程度加重，休息时也可发作，伴心悸、气促。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。有吸烟史30年，20支/日。

体格检查：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图：V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.2ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-25U/L）。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）60%。

问题：

1.该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？

2.为明确诊断，还需要进一步做哪些检查？

3.该患者的治疗原则是什么？

病例二

患者，女性，40岁，因“乏力、纳差、黄疸2周”入院。患者2周前无明显诱因出现乏力、纳差，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。同时发现皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶样。既往体健，无输血及血制品史，无药物过敏史。

体格检查：T37.2℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。心肺未见异常。腹平软，肝肋下2cm，质软，有压痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：Hb120g/L，WBC6.0×10?/L，PLT150×10?/L。肝功能：总胆红素150μmol/L，直接胆红素100μmol/L，间接胆红素50μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）800U/L，谷草转氨酶（AST）600U/L，碱性磷酸酶（ALP）200U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）150U/L。乙肝五项：HBsAg（-），抗-HBs（+），HBeAg（-），抗-HBe（-），抗-HBc（-）。丙肝抗体（-）。甲肝抗体IgM（-）。戊肝抗体IgM（+）。

问题：

1.该患者的诊断是什么？诊断依据有哪些？

2.戊型肝炎的传播途径有哪些？

3.该患者的治疗措施有哪些？

病例三

患者，男性，25岁，因“发热、咳嗽、咳痰1周，咯血2天”入院。患者1周前受凉后出现发热，体温最高达39℃，伴咳嗽、咳痰，为黄色脓痰。2天前开始出现咯血，量约50ml/天，为鲜红色血。既往体健。

体格检查：T38.5℃，P95次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，口唇无紫绀。右下肺可闻及湿啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：Hb130g/L，WBC12.0×10?/L，中性粒细胞85%。胸部X线片：右下肺片状阴影。胸部CT：右下肺可见斑片状渗出影，内有小空洞形成。痰涂片抗酸杆菌（-），痰培养未发现致病菌。

问题：

1.该患者可能的诊断有哪些？

2.为明确诊断，还需要进一步做哪些检查？

3.该患者的治疗方案如何制定？

病例四

患者，女性，68岁，因“头痛、头晕1个月，加重伴呕吐3天”入院。患者1个月前无明显诱因出现头痛、头晕，呈持续性胀痛，伴视物模糊。近3天来，头痛、头晕加重，伴频繁呕吐，呕吐物为胃内容物。既往有高血压病史20年，血压最高达200/120mmHg，规律服用氨氯地平片，血压控制在150-160/90-100mmHg。

体格检查：T36.8℃，P70次/分，R18次/分，BP180/110mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼底检查：视乳头水肿。心肺未见异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

辅助检查：头颅CT：左侧额叶可见一占位性病变，大小约3cm×4cm，周围有水肿带。

问题：

1.该患者的诊断是什么？诊断依据有哪些？

2.该患者目前的治疗原则是什么？

3.对于该患者的占位性病变，下一步需要采取哪些措施？

病例五

患者，男性，35岁，因“发