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产科入院记录

一、一般项目与基本信息

入院记录的开篇应清晰、准确地记录孕产妇的一般情况。包括姓名、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯及现住址，这些信息有助于建立完整的患者身份标识，在涉及流行病学调查或跨区域转诊时尤为重要。入院日期和时间需精确到分钟，这对于判断产程进展、评估病情变化速度至关重要。

孕产史的记录应采用规范的医学术语，例如“孕X产Y”（GXPX），并详细注明既往妊娠结局，包括足月产、早产、流产（包括自然流产与人工流产）及现存子女数。对于本次妊娠，需明确末次月经日期（LMP），并据此推算预产期（EDC），若月经不规律或记不清，则需结合早孕期超声等检查结果综合校正。

二、主诉与现病史

主诉应简明扼要，高度概括促使孕产妇入院的主要症状、体征及其持续时间。通常不超过20个字，例如：“停经X周，腹痛X小时”或“停经X周，阴道流水X小时”。对于无明显症状的择期入院者，主诉可记录为“停经X周，要求入院待产”。

现病史是入院记录的核心，需详尽、连贯地描述从本次妊娠开始至入院时的全过程。应围绕主诉展开，包括：

1.本次妊娠经过：早孕反应出现及消退时间，有无恶心呕吐及其严重程度；胎动开始时间及胎动情况；孕期有无头晕、头痛、视物模糊、水肿、阴道流血、流液、腹痛、皮肤瘙痒、心慌、气短等异常情况及其处理经过。

2.产前检查情况：孕期是否规律产检，产检单位，首次产检孕周，各次产检有无异常发现（如血压升高、血糖异常、贫血、胎位异常、胎儿生长受限或过大等）。重要的辅助检查结果，如唐氏筛查、无创DNA检测、羊水穿刺结果、超声检查（尤其晚孕超声的胎位、胎盘位置、羊水量、胎儿估重等）应简要摘录。

3.本次入院原因的详细描述：如为腹痛，需描述腹痛开始时间、部位、性质（阵发性/持续性、胀痛/坠痛/撕裂痛）、程度、间隔时间、持续时间、有无缓解因素及加剧因素，是否伴随见红、流水。如为阴道流水，需描述流水时间、量、颜色、性状（清亮/浑浊/有胎粪），有无异味，是否活动后增多，有无腹痛等。

4.入院前处理：如在院外已接受检查或治疗，需详细记录检查结果、用药情况（药物名称、剂量、用法、时间）及治疗反应。

5.目前情况：入院时的主要不适，精神、食欲、睡眠、大小便情况。

书写现病史时，应突出产科特点，时间节点清晰，症状描述客观，避免主观臆断，与妊娠、分娩相关的重要信息不应遗漏。

三、既往史、个人史、月经婚育史及家族史

既往史需系统回顾孕产妇平素健康状况，有无高血压、糖尿病、心脏病、肾病、肝病、血液病、传染病（如结核、肝炎）等慢性病史；有无手术史（手术名称、时间、原因、术式、恢复情况）、外伤史、输血史；有无食物、药物过敏史。尤其注意与妊娠相关的病史，如既往妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病史等。

个人史包括出生地及长期居住地，有无疫区接触史，职业及工作环境有无有害物质接触，生活习惯（如吸烟、饮酒、有无特殊饮食偏好），有无冶游史。

月经婚育史应详细记录：初潮年龄，月经周期、经期持续时间、经量（正常/多/少）、有无痛经。结婚年龄，配偶健康状况。按时间顺序记录既往妊娠及分娩史，包括各次妊娠的孕周、分娩方式（顺产/剖宫产，剖宫产需注明原因及术式）、分娩时间、新生儿情况（性别、体重、健康状况），有无流产（次数、孕周、原因）、早产、死胎、死产史。末次分娩或流产时间。

家族史需记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与遗传相关的疾病（如精神病、糖尿病、高血压、血友病等），有无传染病史。尤其注意有无多胎妊娠史、遗传性疾病史。配偶家族史亦应简要询问。

四、体格检查

体格检查应全面系统，重点突出产科专科情况。

一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压（尤其注意基础血压）、身高、体重（或体重指数）。发育、营养状况，神志，精神状态，体位，有无贫血貌、黄疸、水肿（部位、程度），有无皮肤瘀斑、出血点。

全身检查：

*头颈部：眼睑结膜有无苍白，巩膜有无黄染，颈静脉有无怒张，甲状腺有无肿大。

*胸部：胸廓是否对称，双肺呼吸音是否清晰，有无啰音。

*心脏：心前区有无隆起，心尖搏动位置，心率，心律，有无病理性杂音。

*腹部：腹部形态（是否膨隆，有无疤痕，疤痕位置、长度），有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾是否肿大，移动性浊音。肠鸣音情况。

产科专科检查：

*宫高、腹围：准确测量并记录。

*胎位：通过四步触诊法判断胎方位，需记录胎头、胎臀、胎背、四肢的位置。

*胎心音：听诊胎心部位、频率、节律是否正常。

*宫缩：有无宫缩，宫缩的频率、强度、持续时间。

*骨盆测量：对于初产妇或有骨盆异常可能者，应进行骨盆外测量，必要时行内测量。

*阴道检查：（根据孕周、产程进展及有无阴道流血流液等情况决定是否进行及检查时机）。需记录：外阴情况（有无水肿、静脉曲张、瘢痕、畸形）