原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
第一季度医疗医疗护理不良事件;2016年第一季度护理不良事件汇总;2016年上半年护理不良事件汇总;未严格执行交接班制度致医嘱漏执行：外二科1例
报告时间：2016年3月21日11:50
事件经过：2016年3月21日11:45护士发现35床高新兵患者的术前用药0.9%NS100ml+头孢曲松钠1g，未带入手术室，立即报告主管医生，嘱即刻给予补输。
原因分析：护士责任心不强；护送患者入手术室前，未认真查对是否有术前用药。
整改措施：加强护士责任心，严格执行查对制度；严格执行责任护士护送患者入手术室制度，切实做到“谁的病人谁送，谁送谁负责”；科室护士长加强术前用药流程督查，加强责任护士送患者入手术室流程培训。;导管滑脱：共计11例（胸腔闭式引流管自行脱出1例、负压引流球自行脱出2例、硬膜外镇痛泵脱落2例、胃管自行拔除3例、尿管自行拔除1例、留置针连接不良2例）
内一科：2016年2月6日08:10（胸腔闭式引流管自行脱出）
事件经过：护士于07:30巡视病房时，发现患者胸腔闭式引流管自行脱出，立即检查患者伤口，患者伤口无出血，无渗液，伤口周围皮肤稍红肿，告知值班医生，用碘伏消毒伤口，给用无菌纱布包扎。
原因分析：患者年龄大，偶有意识不清；引流管固定不牢固；责任医生和责任护士对注意事项交待不全，演示不到位。
整改措施：引流管缝合固定；防脱管注意事项交待到位，告知脱管并发症及及时告知医务人员的重要性；巡视病房认真细致，能在引流管稍松动时就发现并处理。;外二科：2016年1月21日08:20（负压引流球自行脱出）
事件经过：2016年1月20日18:50护士巡视病房时，发现21床杨增太的右下肢切口负压引流球自行脱出，切口无出血，患者无不适，立即报告值班医生，嘱继续观察患者的病情变化。
原因分析：引流球固定不牢固，缝线只是单边固定缝合；健康教育不到位，患者及家属不掌握防导管滑脱的方法。
整改措施：与医生沟通，引流管双边缝合固定于皮肤上；加强健康教育，使患者及家属掌握防导管滑脱的方法。;
外二科：2016年2月24日23：50（负压引流球自行脱出）
事件经过：2016年2月24日23:40护士在巡视病房时，发现28床杨红兵的右下肢切口负压引流球自行脱出，切口无出血，患者无不适，报告值班医生，嘱继续观察患者的病情变化。
原因分析：健康宣教不到位，患者及家属不掌握防导管滑脱的方法，未能引起高度重视；引流球固定不牢固，缝线只是单边固定缝合。
整改措施：加强健康教育，使患者及家属掌握防导管滑脱的方法并引起高度重视；与医生沟通，引流管应双边缝合固定于皮肤上。
;外一科：2016年2月16日08:30（硬膜外镇痛泵滑脱）
事件经过：2016年2月15日01:35护士在巡视病房时，发现患者硬膜外导管和镇痛泵连接处拉脱，报告值班医生，遵医嘱停观察通畅情况，患者未诉不适。
原因分析：接手术病人时未认真观察胶布固定情况；健康宣教不到位，以至患者及家属没有防范意识。
整改措施：接手术病人护士认真观察胶布固定情况；与手术室人员沟通以后加强镇痛泵固定。;外二科：2016年1月21日08:00（硬膜外镇痛泵滑脱
事件经过：2016年1月21日07:30巡视病房时，发现33床保忠平留置的硬膜外镇痛泵，硬膜外导管和镇痛泵连接处拉脱，患者无不适。报告值班医生和麻醉医生，麻醉医生给拔除硬膜外导管，嘱继续观察患者的病情变化。
原因分析：健康教育不到位，患者未引起重视，熟睡后拉脱；硬膜外导管和镇痛泵连接不紧密。
整改措施：手术室护士与病房护士交接时，重点检查硬膜外导管和镇痛泵连接处是否连接紧密，必要时，再次加强衔接；健康指导到位，让患者及家属掌握防滑脱的方法及导管滑脱的严重性。;感染性疾病科：2016年2月28日12:00（胃管自行拔除）
事件经过：患者于2016年2月28日11:30自行将鼻饲管拔出，患者无不适，报告科主任与护士长，加强健康宣教，加强巡视，妥善固定导管。
原因分析：巡视病房与观察不到位；未妥善固定导管；健康宣教不到位。
整改措施：加强巡视；加强健康宣教；妥善固定导管。;外一科：2016年2月13日18:50（胃管自行滑脱）
事件经过：2016年2月13日18:10护士在巡视病房时，发现患者自行将胃管拔除，报告值班医生，遵医嘱给重新留置胃管。
原因分析：健康教育不到位；患者属于服刑人员，情绪低落，对治疗不配合。
整改措施：对此类特殊人群加强心理护理，详细告知配合治疗的重要性。;外一科：2016年3月23日02:35（胃管自行拔除）
事件经过：2016年3月23日02:25护士在巡视病房时，发现2床患者自行将胃管拔除，报告值班医生，遵医嘱给重新留置胃管。
原因分析：健康教育不到位；患者因大量饮酒,出现酒后戒断症状。
整改措施：对此类酒精戒断综合症病
文档评论（0）