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三甲医院中医电子病历应用标准

一、引言

在当前医疗信息化飞速发展的浪潮中，电子病历作为医院信息系统的核心组成部分，其规范化应用对于提升医疗质量、保障医疗安全、促进医学研究及优化医疗服务流程具有不可替代的作用。中医电子病历，因其承载着独特的中医理论体系与诊疗思维模式，其应用标准的制定与实施更具特殊性与重要性。三甲医院作为我国医疗服务体系的骨干力量，在中医电子病历的规范化应用方面理应发挥引领与示范作用。本标准旨在结合三甲医院中医临床工作的实际特点与需求，明确中医电子病历的应用原则、基本要求、核心内容及保障措施，以期为提升中医临床诊疗水平与管理效能提供有力支撑。

二、适用范围与基本原则

（一）适用范围

本标准适用于三级甲等中医医院及综合医院中医科的电子病历系统规划、建设、应用、管理与评价。其他级别中医医疗机构可参照执行。

（二）基本原则

1.遵循中医理论体系：中医电子病历的构建与应用必须以中医理论为指导，突出整体观念、辨证论治的核心思想，完整、准确地体现中医诊疗特色。

2.保障医疗质量与安全：以患者为中心，确保病历信息的真实性、完整性、及时性、规范性和安全性，为医疗决策提供可靠依据。

3.数据规范与共享：病历数据应符合相关国家标准与行业规范，具备良好的结构化特征，支持院内各系统间及院际间的信息共享与互联互通。

4.便捷高效与用户友好：系统设计应符合中医临床诊疗习惯，操作便捷，界面友好，能够减轻医师工作负担，提高工作效率。

5.隐私保护与信息安全：严格遵守国家信息安全及个人隐私保护相关法律法规，确保患者信息不被泄露、篡改或滥用。

三、核心应用规范

（一）病历书写基本要求

1.中医术语规范：病历中使用的中医病名、证名、症状、体征、治法、方药等术语，必须符合国家或行业正式发布的规范标准，避免使用俗称或自造术语。

2.记录完整性：按照《病历书写基本规范》及中医诊疗特点，完整记录患者的病史、四诊信息、辨证分析、治则治法、处方用药、医嘱执行、病情变化等内容。

3.辨证论治体现：清晰记录理法方药的连贯性，即病因病机分析、证候诊断、治则治法、处方（包括君臣佐使、剂量、用法）、医嘱等环节应逻辑一致，体现中医诊疗思路。

4.及时性与准确性：各项记录应在规定时间内完成，内容真实准确，字迹（或录入）清晰，语句通顺，无错别字、语病。修改应符合规定，保留修改痕迹。

（二）四诊信息采集与记录规范

1.问诊：应全面记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，以及与中医辨证相关的寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目等情况。

2.望诊：详细记录神色、形态、舌象（舌质、舌色、舌形、舌苔颜色、厚薄、干湿、腐腻等）、脉象（脉象特征）、皮肤、毛发、五官、分泌物、排泄物等望诊信息。舌象、脉象应作为重点，有条件的可辅以图像采集。

3.闻诊：记录患者的语声、呼吸、咳嗽、呕吐、嗳气、肠鸣等声音，以及身体、分泌物、排泄物的气味。

4.切诊：准确记录脉象特征（浮、沉、迟、数、虚、实等），以及胸腹、肌肤、腧穴等部位的按诊情况。

（三）辨证论治过程记录规范

1.病因病机分析：根据四诊信息，运用中医理论进行综合分析，阐述疾病的病因、病位、病性、邪正关系及发展趋势。

2.中医诊断：包括病名诊断（如感冒、咳嗽等）和证型诊断（如风寒束表证、风热犯肺证等），证型诊断应规范、准确。

3.治法：根据证型确立相应的治则（如扶正祛邪、标本缓急等）和具体治法（如解表散寒、清热化痰等）。

4.处方用药：

*中药饮片处方：应规范书写药名（正名）、剂量（以克为单位）、炮制规格（如无特殊要求可省略）、用法（水煎服、日几剂、早晚分服等）、医嘱（如饮食禁忌等）。方剂应注明君臣佐使或按常规顺序排列。

*中成药处方：应注明药名、规格、剂量、用法、频次。

*针灸、推拿等非药物疗法：应记录穴位、手法、强度、频次、疗程等。

5.医嘱：包括用药医嘱、检查医嘱、护理医嘱、饮食医嘱、康复指导等，应明确、具体、可执行。

（四）病历类型与内容规范

1.门诊病历：重点记录主诉、现病史、重要既往史、四诊摘要、中医诊断（病名、证型）、治法、处方、医嘱及复诊计划。

2.住院病历：

*入院记录：完整记录四诊信息、发病节气、病因病机分析、中医诊断、西医诊断、诊疗计划。

*病程记录：及时记录病情变化、上级医师查房意见、辨证调整、治法方药变更、重要检查结果分析等。其中，首次病程记录需详细阐述初步诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

*出院记录：总结住院期间的诊疗经过、疗效评价、出院诊断、出院医嘱（包括中药处方、调护要点、复诊时间等）。

3.其他特殊病历：如急诊病历、会诊记录、手术记录（中医特色手术）等，应根据其特点规范记录。

（五）