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国家开放大学电大本科保险学概论案例分析试卷及答案

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

试卷内容

一、案例分析：

案例一：

张先生经营一家小型零售店铺，近期咨询保险事宜。他担心店铺因火灾造成损失，也希望员工在工作期间发生意外时能得到保障。张先生提出，希望购买一份保险，既要覆盖店铺财产，也要包含员工意外伤害，并且希望保费尽量低廉。他还提到，如果发生赔付，希望流程简单快捷。

请根据保险学概论的相关知识，分析张先生的需求，并回答以下问题：

1.为满足张先生覆盖店铺财产的需求，可以推荐哪些主要的财产保险险种？简述其基本保障内容。

2.为满足张先生保障员工意外的需求，可以推荐哪种主要的人身保险险种？简述其适用性及主要保障内容。

3.在选择员工意外伤害保险时，张先生特别关注保费低廉和赔付流程简单。请分析影响该险种保费的主要因素，并说明保险公司为简化理赔流程可能采取的措施。

4.结合案例，解释“保险利益原则”和“最大诚信原则”在张先生投保过程中是如何体现的。

案例二：

李女士于一年前向某保险公司投保了一份为期20年的女性重大疾病保险，保额为50万元。近期，她因身体不适住院检查，后被确诊患上合同约定的某一种重大疾病。在办理理赔时，保险公司经核查发现，李女士在投保前曾因类似症状就诊，并在病历中有所记录，但李女士声称当时医生并未告知其病情，且未将此信息告知保险公司。

请根据保险学概论的相关知识，分析以下问题：

1.保险公司在此次理赔中，会依据哪些原则或条款来处理此争议？请具体说明。

2.分析李女士的行为是否违反了保险合同的基本原则？为什么？

3.如果保险公司决定拒赔，其法律依据可能是什么？李女士是否有途径维护自己的权益？

4.从该案例可以看出，保险公司在承保和理赔过程中进行风险评估和核实的重要性体现在哪些方面？

二、论述题：

试述保险的基本职能和派生职能，并分析其在现代经济社会中发挥的主要作用。

试卷答案

一、案例分析：

案例一：

1.可推荐的主要财产保险险种包括：企业财产保险（或称火灾险）、家庭财产保险（针对零售店铺可能适用其商业部分的责任或特定附加险）。企业财产保险主要保障投保的房屋、建筑物以及内部附属设备、存货、原材料等因火灾、爆炸等保险责任范围内的灾害事故造成的物质损失；家庭财产保险（商业部分）可能涉及店铺装修、设备、存货等，具体保障范围需看条款。

2.可推荐的主要人身保险险种是：团体意外伤害保险。该险种适用于企业为其员工提供保障，主要保障员工在保险期间内因意外伤害导致的身故、伤残或医疗费用支出。其特点是保费相对较低、保障针对性强、理赔通常较为简单，适合作为短期补充保障。

3.影响员工意外伤害保险保费的主要因素可能包括：被保险人的职业风险等级、投保人数、保险金额、保险期限、免赔额、赔付比例、附加险种选择等。职业风险等级越高，保费越高；投保人数越多，单位人均保费可能越低；保险金额越高，保费越高。保险公司为简化理赔流程可能采取的措施有：提供清晰的理赔指南、设立专属理赔通道、推广无理赔证明（小伤快速赔付）、与医疗机构建立合作绿色通道等。

4.“保险利益原则”要求投保人对保险标的必须具有法律承认的利益。张先生对店铺财产具有所有权或经营利益，对员工具有雇主责任，这些均体现了保险利益原则。“最大诚信原则”要求投保人和被保险人在订立和履行保险合同时必须向对方充分、真实地披露重要事实，不得隐瞒或欺诈。案例中，张先生如实咨询需求，体现了诚信；而李女士（虽然案例未直接写她投保，但作为原则反例引申或假设她投保时未如实告知）若隐瞒健康状况，则违反了此原则。

案例二：

1.保险公司会主要依据“最大诚信原则”和保险合同的“如实告知义务”来处理此争议。根据最大诚信原则，投保人在投保时必须如实告知影响保险人决定是否承保以及费率计算的重要事实。如实告知义务是最大诚信原则在投保阶段的体现。如果李女士故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高费率，保险人有权解除合同并不退还保费；或者，对于合同解除前发生的保险事故，保险人有权不予赔付。

2.李女士的行为（假设她在投保时未如实告知）违反了最大诚信原则和如实告知义务。因为她投保前曾因类似症状就诊，该信息对于保险公司评估其健康风险、决定是否承保及费率至关重要，属于重要事实，她未告知保险公司。

3.如果保险公司决定拒赔，其法律依据主要是《中华人民共和国保险法》中关于投保人履行如实告知义务的规定以及最大诚信原则。李女士若认为拒赔不当，可以依据《中华人民共和国民法典》关于合同撤销的规定，请求人民法院或仲裁机构撤销保险合同（尤其是在知道或应当知道解除原因之日起一年内），或者认为保险公司存在欺诈行为而