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坏死性唾液腺组织化生的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，52岁，因“右侧腭部溃疡疼痛2周，加重3天”于2025年3月10日入院。患者2周前无明显诱因出现右侧腭部黏膜溃疡，面积约0.5-×0.8-，伴轻微疼痛，进食时加重，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无明显缓解。3天前溃疡面积扩大至1.2-×1.5-，疼痛加剧，VAS疼痛评分达7分，影响进食及睡眠，遂来我院口腔科就诊。门诊以“腭部溃疡性质待查”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史，无口腔手术及外伤史。已婚，育有1子，家庭关系和睦，丈夫及儿子均体健。

（二）现病史

患者入院前2周无明显诱因出现右侧腭部黏膜充血、肿胀，随后出现浅表溃疡，伴烧灼样疼痛，进食辛辣、酸性食物时疼痛明显加剧。初始溃疡面积约0.5-×0.8-，边缘较整齐，底部较平坦，覆少量黄白色假膜。自行外用“西瓜霜喷剂”每日3次，连续使用1周后，溃疡面积无缩小，反而扩大至1.0-×1.2-，疼痛程度加重，VAS评分从4分升至6分。3天前患者自觉溃疡底部变硬，疼痛剧烈，夜间难以入睡，进食量明显减少，每日仅摄入流质饮食约500ml，体重较2周前下降2kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腭部溃疡活检术，病理提示“黏膜慢性炎症，*局部腺体组织坏死，可见化生改变，考虑坏死性唾液腺组织化生可能性大”，遂以“坏死性唾液腺组织化生”收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，日常生活规律，睡眠质量良好（入院前因疼痛影响睡眠），二便正常。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。

（四）专科检查

口腔卫生状况尚可，牙龈无明显红肿、出血。右侧腭部中后份可见一椭圆形溃疡，大小约1.2-×1.5-，边缘稍隆起，呈暗红色，质地中等，触痛明显，底部较平坦，覆黄白色假膜，假膜下黏膜充血、水肿，无明显渗血。溃疡周围黏膜无明显硬结，无卫星灶。双侧腮腺、颌下腺、舌下腺导管口无红肿，分泌液清亮，无脓性分泌物。张口度正常，约3.5-，咬合关系正常。颈部及颌下未触及肿大淋巴结。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10?/L，C反应蛋白8.5mg/L。生化全套（2025-03-10）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.3μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.2g/L，血糖5.3mmol/L，尿素氮5.1mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L。

2.病理检查（门诊2025-03-08）：送检“右侧腭部溃疡组织”直径0.3-，镜下见黏膜上皮部分缺失，形成溃疡，黏膜下腺体组织可见凝固性坏死，腺泡结构破坏，腺上皮细胞变性、坏死，部分腺体导管上皮增生，可见鳞状上皮化生，间质内可见淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润。病理诊断：考虑坏死性唾液腺组织化生。

3.影像学检查：颌面部CT（2025-03-10）：右侧腭部黏膜增厚，*局部可见小片状低密度影，边界欠清，深部软组织及骨质未见明显异常，双侧腮腺、颌下腺形态、大小正常，未见明显占位性病变。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者右侧腭部溃疡疼痛明显，VAS评分7分，进食时疼痛加剧，导致进食量减少，每日仅摄入流质饮食约500ml，存在营养摄入不足的风险；睡眠质量差，每日睡眠时间约4小时，主要因夜间疼痛影响入睡；口腔黏膜完整性受损，溃疡面积较大，有继发感染的风险。

2.心理状态评估：患者因溃疡疼痛持续不缓解，担心病情严重程度及预后，出现焦虑情绪，SAS焦虑自评x评分58分，属于轻度焦虑。患者对坏死性唾液腺组织化生疾病知识缺乏，担心治疗效果及治疗过程中的不适。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心体贴，愿意提供经济及情感支持。患者有固定的社交圈子，朋友较多，但入院后因疼痛及担心病情，与外界交流减少。

4.疾病认知评估：患者对坏死性唾液腺组织化生疾病完全不了解，仅知道自己患有“腭部溃疡”，对疾病的病因、治疗方案、护理要点及预后均不清楚，存在知识缺乏的问题。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与腭部溃疡黏膜受损、神经暴露有关。

2.营养失调：低于机体需要量