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医疗质量管理与控制工作制度

第一章总则

第一条目的与依据

为全面提升医疗服务水平，保障医疗安全，规范医疗服务行为，持续改进医疗质量，依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况，特制定本制度。本制度旨在构建科学、系统、有效的医疗质量管理与控制体系，确保医院各项医疗活动均处于受控状态并持续优化。

第二条定义

本制度所称医疗质量，是指在医疗服务过程中，医疗技术、服务态度、管理水平等方面满足患者健康需求、保障医疗安全、促进医疗效果的程度。医疗质量管理与控制（以下简称“质控”）是指通过制定质量标准、实施质量监测、进行质量评估、采取改进措施等一系列活动，对医疗服务全过程进行有效管理，以达到预定质量目标的过程。

第三条工作目标

医疗质量管理与控制工作以保障患者安全为核心，以提升医疗服务质量为目标，通过建立健全权责清晰、流程规范、监管到位、持续改进的长效机制，逐步实现医疗质量的同质化、精细化和科学化管理，不断提升患者满意度和医院核心竞争力。

第四条基本原则

（一）以患者为中心原则：将患者安全与利益放在首位，一切医疗质量活动均围绕提升患者诊疗效果和就医体验展开。

（二）全员参与原则：医疗质量管理是医院全体员工的共同责任，需层层落实责任，形成齐抓共管的良好氛围。

（三）预防为主原则：加强过程管理，注重风险防范，及时识别和消除潜在的质量安全隐患。

（四）持续改进原则：运用科学的方法和工具，定期分析质量数据，发现问题，制定并落实改进措施，形成PDCA循环。

（五）数据驱动原则：以客观数据为依据进行质量评估与改进，确保决策的科学性。

第二章组织体系与职责

第五条医院医疗质量管理委员会

医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，成员包括医务、质控、护理、院感、药学、检验、影像、临床科室等相关部门负责人及业务骨干。其主要职责是：

（一）统一领导全院医疗质量管理与控制工作，制定医院医疗质量发展规划和年度工作计划。

（二）审定医疗质量管理相关制度、标准和操作规程。

（三）组织开展医疗质量监测、评估，定期分析医院医疗质量状况，研究解决医疗质量管理中的重大问题。

（四）督促、检查各部门、各科室医疗质量管理工作的落实情况。

（五）组织医疗质量安全教育和培训，推广先进的质量管理方法和经验。

第六条医务科（质控科）

医务科（或独立设置的质控科）是医院医疗质量管理与控制工作的日常管理部门，在医疗质量管理委员会的领导下开展工作，主要职责是：

（一）具体组织实施医院医疗质量管理与控制计划。

（二）负责医疗质量管理制度、标准和流程的具体制定、修订与解释。

（三）组织开展日常医疗质量检查、督导和考核，收集、整理、分析医疗质量数据和信息。

（四）负责医疗质量指标的设定、监测与上报工作。

（五）组织对医疗不良事件的调查、分析、上报和跟踪改进。

（六）定期向医疗质量管理委员会汇报医疗质量工作情况，提出改进建议。

（七）协调各科室之间的医疗质量管理工作，组织开展医疗质量改进项目。

第七条科室医疗质量管理小组

各临床、医技科室设立医疗质量管理小组，由科主任担任组长，护士长（或技术负责人）担任副组长，科室骨干人员为成员。其主要职责是：

（一）贯彻执行医院医疗质量管理的各项制度和要求，制定本科室医疗质量管理制度和实施细则。

（二）组织开展本科室的医疗质量自查、自纠活动，定期进行科室医疗质量分析与评估。

（三）落实医疗质量指标在本科室的监测与控制。

（四）及时上报本科室发生的医疗不良事件，并组织科内讨论分析，制定和落实改进措施。

（五）组织科室人员参加医疗质量管理培训和学习，提高全员质量意识和能力。

（六）负责本科室医疗文书书写质量的监督与管理。

第八条个人职责

全体医务人员是医疗质量的直接实践者和责任人，应严格遵守各项医疗规章制度和技术操作规程，规范医疗行为，认真履行岗位职责，积极参与医疗质量改进活动，对本人执业行为的医疗质量负责。

第三章医疗质量管理与控制主要内容

第九条基础质量控制

（一）人员资质管理：严格执行人员准入制度，确保医务人员具备相应的执业资格和能力。加强医务人员的继续教育和培训，提升专业素养。

（二）规章制度建设：建立健全各项医疗管理规章制度、岗位职责和技术操作规程，并确保有效落实。

（三）技术准入管理：对新技术、新项目、新设备的临床应用实行严格的准入审批和过程监管。

（四）设备与药品耗材管理：加强医疗设备的维护保养和质量控制，确保设备完好和安全使用。规范药品和医用耗材的采购、验收、储存、发放和使用管理，保障用药用械安全。

（五）环境与安全管理：优化诊疗环境，保障消防安全、院感防控等符合规范要求。

第十条环节质量控制

（一）诊疗流程管理：规范门急诊接诊、入院、诊断、治疗、手术、护理、出院等各个环节的诊疗行为，