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病历书写规范方案

一、概述

病历是医务人员在诊疗过程中形成的医疗记录，是医疗质量评价、医学研究和患者健康管理的重要依据。规范的病历书写对于保障医疗安全、提高诊疗效率、促进医疗纠纷预防具有重要意义。本方案旨在明确病历书写的原则、要求、内容及常见问题，确保病历书写的规范性、完整性和准确性。

二、病历书写基本原则

（一）及时性

1.病历应在诊疗过程中及时记录，避免事后回忆补记。

2.日常病程记录应至少每日1次，手术、特殊检查前后应重点记录。

（二）准确性

1.记录内容必须真实，不得虚构或篡改。

2.术语使用应符合医学规范，避免口语化表述。

（三）完整性

1.病历内容应涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果等关键要素。

2.不得遗漏重要诊疗过程及医嘱记录。

（四）规范性

1.字迹工整，语言简练，避免错别字和涂改。

2.电子病历应符合系统操作规范，确保数据传输安全。

三、病历书写具体要求

（一）基本信息

1.患者姓名、性别、年龄、身份证号等应准确无误。

2.住院号、病历号等标识应清晰记录。

（二）主诉

1.应简明扼要，反映患者最痛苦的症状及持续时间。

例如：“头痛伴发热3天”。

（三）现病史

1.按时间顺序记录发病过程，包括起病时间、诱因、症状演变等。

2.重点记录伴随症状及诊疗经过。

（四）既往史

1.记录患者既往疾病史、手术史、过敏史等。

2.特别关注与本次疾病相关的病史。

（五）体格检查

1.按系统顺序记录生命体征、各系统检查结果。

2.数据应注明单位，如“体温37.2℃”。

（六）辅助检查

1.记录实验室检查、影像学检查等结果，并注明报告时间。

2.对异常结果应有初步分析。

（七）诊疗过程

1.记录医嘱内容，包括用药、检查、治疗措施等。

2.手术记录应详细描述手术过程及术后情况。

（八）病程记录

1.每日至少记录1次病程，反映病情变化及处理措施。

2.危重患者应随时记录。

四、电子病历书写规范

（一）系统操作

1.按照医院规定的电子病历系统进行记录。

2.确保数据录入准确，避免因操作失误导致信息错误。

（二）数据安全

1.严格遵守保密协议，不得泄露患者隐私。

2.定期备份病历数据，防止信息丢失。

（三）模板使用

1.可参考医院提供的病历模板，但不得完全照搬。

2.对模板内容应根据实际情况进行调整。

五、常见问题及改进措施

（一）常见问题

1.信息不完整，如缺少辅助检查结果。

2.记录不及时，如术后记录延迟。

3.术语不规范，如使用口语化描述。

（二）改进措施

1.加强医务人员培训，提高病历书写意识。

2.建立病历质控机制，定期检查并反馈问题。

3.推广标准化术语使用，减少错漏。

六、总结

规范的病历书写是医疗质量的基础保障。通过明确书写原则、细化记录要求、强化电子病历管理，可有效提升病历质量，为患者提供更安全、高效的医疗服务。医疗机构应持续优化病历管理流程，确保病历书写的科学性和规范性。

七、病历书写具体内容细化

（一）入院记录书写要求

1.**患者一般情况**

(1)准确记录患者姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息。

(2)住院号、病历号、床号等标识应清晰填写。

2.**主诉**

(1)应简明扼要，直接反映患者就诊最主要、最痛苦的症状或体征。

(2)格式为“主要症状+持续时间”，如“咳嗽伴发热5天”。

3.**现病史**

(1)**起病情况**：记录疾病发生的时间、地点、诱因（如有）。

(2)**主要症状特点**：详细描述症状的性质、程度、部位、发生时间及演变过程。

例如：“患者于昨日无明显诱因出现右下腹疼痛，呈持续性胀痛，疼痛强度为8分（VAS评分），伴恶心，无呕吐。”

(3)**伴随症状**：记录与主诉相关的其他症状，如发热、乏力等。

(4)**诊疗经过**：记录发病后至入院前的治疗措施及效果，包括用药、检查等。

例如：“曾自行口服‘布洛芬’500mg，每日2次，症状无明显缓解。于今日到我院急诊科就诊，查血常规示白细胞升高，拟‘急性阑尾炎’收入院。”

(5)**发病以来一般情况**：记录患者精神状态、食欲、睡眠、大小便情况等。

4.**既往史**

(1)**疾病史**：记录患者既往患有的主要疾病，如高血压、糖尿病等，包括确诊时间、治疗情况。

(2)**手术史**：记录手术名称、时间、医院及术后恢复情况。

(3)**过敏史**：详细记录药物、食物等过敏史，包括过敏反应表现及处理措施。

(4)**预防接种史**：记录重要疫苗接种情况（如乙肝疫苗、流感疫苗等）。

5.**个人史与社会史**

(1)**生活习惯**：记录吸烟、饮酒史（频率、量），职业暴露情况等。

(2)**婚姻史**：记录结婚时间