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2025年神经外科学(医学高级)考试近5年练习题(频考类试题)带答案

患者男性，56岁，因“间断性头痛6个月，加重伴左侧肢体无力2周”入院。6个月前无诱因出现前额部胀痛，休息后可缓解，未系统诊治。2周前头痛频率增加，伴恶心、左侧上肢持物不稳，逐渐发展为左下肢行走拖拽。既往高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制140/90mmHg左右。查体：神清，语利，左侧鼻唇沟变浅，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级，左侧病理征阳性，痛温觉检查左侧偏身减退。头部MRI平扫+增强示：右额颞叶见一5.2cm×4.5cm×4.0cm混杂信号病灶，T1WI低信号为主，T2WI高信号，周围见广泛水肿带（水肿指数约3.2），增强扫描呈花环状强化，病灶与硬膜无宽基底相连，中线结构左移0.8cm。

问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？

答案：最可能诊断为右额颞叶胶质母细胞瘤（WHOIV级）。需鉴别疾病包括：①脑转移瘤：多为多发，病灶常位于皮质髓质交界区，患者无明确原发肿瘤病史，但需完善全身PETCT排除；②脑膜瘤：多与硬膜宽基底相连，T1/T2信号较均匀，增强明显均匀强化，可见“脑膜尾征”，本例病灶与硬膜无宽基底相连不支持；③脑脓肿：多有感染病史，增强扫描常呈规则环形强化，壁较薄且均匀，周围水肿更明显，本例强化不规则不支持；④高级别少突胶质细胞瘤：常见钙化，1p/19q共缺失为分子特征，本例MRI未见钙化，需术后分子检测鉴别。

问题2：为明确诊断，需完善哪些关键检查？

答案：①术前需行头颅CT平扫（观察是否有钙化，少突胶质细胞瘤常见）；②肿瘤标志物（CEA、CA199等，协助排除转移瘤）；③全身PETCT（排查原发肿瘤）；④术前功能磁共振（fMRI）及弥散张量成像（DTI）明确肿瘤与运动区、语言区的关系；⑤术中快速冰冻病理（明确肿瘤性质及级别）；⑥术后分子病理检测（IDH1/2突变、TERT启动子突变、MGMT启动子甲基化、1p/19q缺失等，指导预后及治疗）。

问题3：制定该患者的治疗方案，并说明依据。

答案：治疗方案需遵循多模式综合治疗原则：①手术治疗：首选肿瘤最大范围安全切除（尽可能在神经功能保护下切除强化病灶及周围T2高信号区），依据2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类及NCCN指南，胶质母细胞瘤手术切除程度与生存期呈正相关；②术后辅助治疗：术后46周开始同步放化疗（放疗剂量60Gy/30f，联合替莫唑胺75mg/m2/d），依据EORTCNCIC临床试验证据，同步放化疗可延长中位生存期；③后续化疗：替莫唑胺标准方案（28天周期，第15天150200mg/m2/d，共6周期），MGMT启动子甲基化患者获益更显著；④靶向治疗：如检测到EGFR扩增或突变，可考虑临床试验（如贝伐珠单抗用于复发患者）；⑤支持治疗：围手术期予甘露醇（0.51g/kgq6h）联合激素（地塞米松10mgbid）控制脑水肿，抗癫痫治疗（左乙拉西坦1000mgbid预防）。

患者女性，42岁，突发剧烈头痛伴恶心呕吐3小时急诊入院。3小时前排便时突感后枕部“炸裂样”疼痛，伴恶心、非喷射性呕吐2次，无意识丧失。既往体健，无高血压病史。查体：BP155/95mmHg，神清，烦躁，颈抵抗（++），克氏征阳性，双侧瞳孔等大等圆（3mm），光反射灵敏，四肢肌力5级，病理征阴性。头颅CT示：鞍上池、环池、外侧裂池高密度影，脑室系统无扩张。CTA提示：右侧后交通动脉起始部囊状突起（大小约4.5mm×3.8mm），瘤颈宽约2.0mm，瘤体指向后上方。

问题1：该患者HuntHess分级及Fisher分级分别是多少？

答案：HuntHess分级为Ⅱ级（剧烈头痛，脑膜刺激征，无神经功能缺损）；Fisher分级为Ⅲ级（CT显示弥漫性SAH，血液充填脑池或外侧裂）。

问题2：简述该患者的下一步诊疗流程。

答案：①完善全脑血管造影（DSA）明确动脉瘤形态（精确评估瘤颈、瘤体方向、与载瘤动脉关系及是否存在多发动脉瘤）；②评估手术风险（HuntHessⅡ级属早期手术适应症）；③治疗方式选择：该动脉瘤为后交通动脉瘤，瘤颈宽度2.0mm（≤4mm），瘤体大小4.5mm（＜7mm但破裂出血），可选择血管内栓塞或开颅夹闭。若患者高龄（＞70岁）、合并严重基础疾病或动脉瘤形态适合栓塞（如瘤颈窄、瘤体/颈比＞2），优先选择栓塞；若年轻、动脉瘤形态复杂（如瘤颈宽、存在子囊）或合并颅内血肿需清除，优先选择开颅。本例患者42岁，一般状态好，两种方式均可，需结合术者经验；④围手术期处理：绝对卧床，尼莫地平（0.51mg/h持续泵入）预防脑血管痉挛，控制血压（目标收缩压120140mmHg），抗癫痫（左乙拉西坦），通便（乳果糖）。

问题3：若选择开颅手术，简述关