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环咽肌痉挛的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，72岁，因“吞咽困难3个月，加重伴进食后呛咳1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现吞咽固体食物时自觉胸骨上窝处梗阻感，偶伴咽喉部“咯咯”声，进食速度明显减慢，未予重视。1周前上述症状加重，进食半流质食物亦出现梗阻，伴频繁呛咳，尤其在饮水时明显，夜间平卧时偶有呛咳致醒，体重较3个月前下降5kg，为求进一步诊治收入我院康复医学科。

（二）现病史

患者3个月前进食米饭时首次出现吞咽梗阻感，表现为食物停滞于咽喉部下方，需用力吞咽2-3次才能将食物咽下，无胸痛、反酸、烧心症状。自行调整饮食为软食后症状稍缓解，但仍偶发梗阻感。1个月前在外院行胃镜检查示“食管上段黏膜光滑，未见明显狭窄及新生物”，予“莫沙必利”口服后症状无改善。1周前患者进食面条时出现明显呛咳，饮水时呛咳频率增加，每日约5-6次，伴咽喉部持续性异物感，自觉“喉咙发紧”，夜间因呛咳影响睡眠，平均每晚觉醒2-3次。为明确诊断，转诊至我院，门诊行喉镜检查提示“环咽肌运动不协调，吞咽时开放不全”，遂以“环咽肌痉挛”收入院。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认咽喉部手术、外伤史。否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，平素饮食习惯清淡，咀嚼功能良好，无进食过快或暴饮暴食习惯。

（四）护理评估

1.身体评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神稍萎靡，营养中等，贫血貌不明显。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可。颈部对称，无肿胀、压痛，未触及肿大淋巴结。咽喉部检查：张口度正常，舌质淡红，苔薄白，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无充血、淋巴滤泡增生，间接喉镜下可见会厌活动良好，声带闭合正常，环咽肌区域在吞咽动作时开放幅度约2mm（正常约4-6mm），持续时间约0.3秒（正常约0.5-0.8秒）。肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

2.吞咽功能评估：采用洼田饮水试验评估吞咽功能，患者取坐位，饮用30ml温开水，过程中出现频繁呛咳，部分水从口角溢出，无法一次性饮完，分级为Ⅳ级（严重吞咽障碍）。采用吞咽障碍特异性生活质量x（SWAL-QOL）评估，总分为58分（满分100分），其中进食焦虑、吞咽信心、社会交往维度得分较低，分别为45分、42分、50分。

3.心理社会评估：患者性格开朗，但患病后因吞咽困难及呛咳导致社交活动减少，担心进食时出现尴尬情况，不愿与家人共同进餐，夜间因呛咳睡眠质量下降，出现轻度焦虑情绪，SASx评分56分（轻度焦虑）。家属对疾病认知不足，担心患者营养状况及呛咳引发肺炎，存在一定的护理压力。

4.辅助检查：①喉镜检查（2025年3月8日）：会厌谷、梨状窝无积液，声带运动正常，环咽肌吞咽时开放不全，开放幅度约2mm，持续时间0.3秒，未见明显器质性病变。②食管造影检查（2025年3月9日）：口服稀钡剂时，钡剂在食管上段（C6-T1水平）可见潴留，宽度约1.5-，环咽肌开放时钡剂通过缓慢，未见明显食管狭窄或扩张，胃内钡剂充盈良好。③血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。④生化检查：白蛋白38.5g/L，前白蛋白220mg/L，血糖7.2mmol/L，电解质、肝肾功能均在正常范围。⑤胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显炎症、结节及实变影。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.吞咽功能障碍与环咽肌痉挛致开放不全有关。

2.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食减少有关。

3.焦虑与吞咽困难引发的生活质量下降、担心疾病预后有关。

4.知识缺乏与患者及家属对环咽肌痉挛的疾病知识、康复训练方法不了解有关。

5.有误吸的风险与吞咽困难、呛咳反射减弱有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：患者呛咳频率减少，洼田饮水试验分级提升至Ⅲ级；掌握2-3种基础吞咽康复训练方法；焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

2.中期目标（入院8-14天）：吞咽困难症状明显改善，洼田饮水试验分级提升至Ⅱ级；可进食软食及稠厚流质，每日进食量达到1500kcal以上；营养指标稳定，白蛋白维持在3