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寰枢关节扭伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，35岁，公司职员，于2025年8月10日因“颈部疼痛伴活动受限6小时”入院。患者入院前6小时骑共享单车时不慎摔倒，头部向右侧剧烈扭转，当即出现颈部疼痛，以枕颈部为主，呈持续性胀痛，休息后无缓解，颈部活动明显受限，无法正常左右旋转及后仰，遂由家属陪同至我院急诊就诊。急诊行颈部X线检查后以“寰枢关节扭伤”收入骨科病房。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。近期睡眠、饮食正常，二便通畅，体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：颈部疼痛伴活动受限6小时。现病史：患者6小时前骑共享单车时因路面湿滑摔倒，头部右侧着地并向右剧烈扭转，瞬间感枕颈部剧痛，呈持续性胀痛，VAS疼痛评分7分。受伤后颈部活动明显受限，左右旋转均不足30°，后仰受限明显，无法完成低头、抬头等动作，无头晕、头痛、恶心呕吐，无肢体麻木、无力，无视物模糊、耳鸣，无吞咽困难及声音嘶哑。急诊予颈部制动、冷敷处理后，疼痛稍有缓解（VAS评分6分），为进一步诊治收入院。自发病以来，患者精神状态稍差，因疼痛导致食欲略有下降，睡眠受影响，二便正常。

（三）体格检查

1.一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神状态稍差，急性病容，被动体位，颈部佩戴临时颈托固定。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，除颈部外其余部位活动正常，四肢无畸形。

2.专科检查：颈部外观无明显肿胀、畸形，枕颈部肌肉紧张，C1-C2棘突及右侧横突旁压痛明显，无放射痛。颈部活动度：前屈10°（正常45°），后伸5°（正常40°），左侧旋转25°（正常80°），右侧旋转30°（正常80°），左右侧屈各15°（正常45°）。双侧上肢感觉、运动功能正常，肱二头肌、肱三头肌反射对称引出，Hoffmann征阴性。双侧下肢感觉、运动功能正常，膝腱、跟腱反射对称引出，Babinski征阴性，踝阵挛阴性。

（四）辅助检查

1.颈部X线检查（2025年8月10日，急诊）：颈椎正侧位片示颈椎生理曲度略变直，C1-C2间隙不对称，右侧寰齿间隙约3mm，左侧约2mm（正常成人寰齿间隙≤3mm，两侧差值≤1mm），余颈椎椎体骨质未见明显异常，椎间隙正常。开口位片示寰枢关节两侧侧块间距不对称，右侧略宽于左侧，齿状突居中。

2.颈部CT检查（2025年8月10日，入院后）：C1-C2椎体骨质未见骨折征象，寰枢关节面毛糙，右侧寰齿前间隙3.2mm，左侧2.1mm，双侧寰枢外侧关节间隙不对称，右侧间隙增宽约2mm，提示寰枢关节不稳。余颈椎间盘未见明显突出，黄韧带无增厚，椎管无狭窄。

3.颈部MRI检查（2025年8月11日）：C1-C2椎间盘信号未见明显异常，寰枢关节周围软组织（如翼状韧带、关节囊）可见轻度水肿信号，T2WI呈高信号，脊髓形态、信号正常，无受压表现。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质均在正常范围。

（五）评估总结

患者为年轻男性，因外伤致寰枢关节扭伤，主要表现为枕颈部疼痛、肌肉紧张及颈部活动受限。辅助检查提示寰枢关节不对称、间隙增宽，周围软组织水肿，无骨折及脊髓损伤。目前患者生命体征平稳，神经系统体征阴性，但疼痛明显，颈部活动严重受限，存在焦虑情绪，对疾病认知不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与寰枢关节扭伤、周围软组织损伤及肌肉痉挛有关。

2.躯体活动障碍：与颈部疼痛、肌肉紧张及医嘱颈部制动有关。

3.焦虑：与疼痛不适、担心疾病预后及日常生活受限有关。

4.知识缺乏：与对寰枢关节扭伤的病因、治疗方法、康复训练及注意事项不了解有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期佩戴颈托、*局部皮肤受压有关。

6.有跌倒的风险：与颈部活动受限、平衡能力下降有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者颈部疼痛明显缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。

颈部制动有效，未发生二次损伤，肌肉紧张度减轻。

患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。

患者及家属了解寰枢关节扭伤的基本知识及颈部制动的重要性。

颈托佩戴部位皮肤完整，无红肿、压疮迹象。

2.长期目标（入院4-14