2025年病历书写规范与管理培训.pptxVIP

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同意书;入院记录;入院记录;入院记录;入院记录;病程记录;病程记录;;;;;病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,无论临床研究、医院管理、医院评审、专科评价、医保付费都离不开病案首页提供的信息。;病案首页质控依据;;;-106-;我院病案首页管理附表填写要求：

1.所有患者出院病历填写“医院质量监测附表（HQMS）”；

2.产科分娩出院病历填写“产科分娩婴儿记录表”；

3.肿瘤化疗、放疗患者出院病历填写“肿瘤专科病人治疗记录表”。

;病案首页基本内容;-109-;-110-;1.年龄：

指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的实际年龄。大于1岁的用“Y+周岁”表示，不足1岁大于1个月的用“M+月份”表示，不足一个月的用“D+天数”表示。如28岁写为Y28,3个月的婴儿写为M3,18天的新生儿写为D18。;2.职业：

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。婴儿或学龄前儿童统一填为“70无业人员”。;3.现住址：

指患者来院前近期的常住地址。（至少填到村或街道、小区）

4.户口地址：

指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（按户口本或身份证地址填写，至少填到村或街道、小区）;-114-;-115-;-116-;-117-;-118-;疾病诊断名称的构成

病因+部位+病理+临床表现（＋伴随情况）

如：结核性脑膜炎

肺鳞状细胞癌

急性化脓性阑尾炎伴有穿孔

医生在书写诊断名称时，应尽量按诊断名称构成原则，尽量全面、完整、准确，进行规范诊断。

;6.入院病情：

指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：

1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。

根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。;（1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

（2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

;（3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。其实，实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况。

（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死、医院感染、手术并发症。

;7.损伤、中毒的外部原因：

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。;8.死亡患者尸检：

指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。（非死亡患者应当在“□”内填写“-”）;手术信息

病案首页76项必项目，其中手术信息的主要手术日期、名称、级别、术者、Ⅰ助、Ⅱ助、口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师等均为必填项目。

9.手术级别：

指按照《医疗技术临床应用