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电子病历基本规范

一、电子病历的基本要求

电子病历的构建与应用，首先需满足一系列基本要求，这是保证其质量和效用的基础。

内容的完整性与规范性是电子病历的首要前提。它应包含患者从入院到出院（或门诊就诊）的所有重要医疗信息，涵盖主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断意见、治疗方案、医嘱执行情况、护理记录、手术记录、会诊意见等。这些信息的记录需符合医学术语规范，条理清晰，逻辑严谨，避免使用模糊、歧义或未经证实的表述。

数据的准确性与真实性是电子病历的生命线。录入的数据必须真实反映患者的病情和医疗行为，任何虚构、篡改或错误记录都可能对患者安全造成严重威胁，并引发法律风险。这要求医务人员在录入信息时务必认真核对，确保无误。

更新的及时性与连续性同样关键。患者的病情是动态变化的，医疗措施也随之调整，电子病历应能实时或在规定时限内记录这些变化，确保医疗记录的连续性，为后续诊疗提供完整的信息链。

系统的可用性与互操作性是发挥电子病历效能的技术保障。电子病历系统应界面友好，操作便捷，响应迅速，能满足临床工作的高效需求。同时，为实现区域医疗协同和信息共享，系统应具备符合国家标准的接口，支持不同医疗机构间的数据交换与共享，打破信息孤岛。

二、电子病历的书写规范

电子病历的书写过程直接决定了其质量，必须遵循严格的规范。

书写责任明确。电子病历的书写者必须是具备相应资质的医务人员，并对其书写内容的真实性、完整性和准确性负责。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

记录及时规范。各项医疗记录应在规定时间内完成。例如，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记等。记录内容应客观、准确、完整、规范，使用中文和医学术语，字迹清晰（体现在电子文档的可读性上），语句通顺。

修改与追溯机制。电子病历的任何修改都应留有痕迹，确保修改过程可追溯。系统应能记录修改人、修改时间、修改前内容和修改后内容。严禁采用“擦除”、“覆盖”等方式消除原始记录。修改时需注明修改原因，保持修改的严肃性。

签名的有效性。电子病历采用电子签名时，应符合《中华人民共和国电子签名法》的相关规定，确保签名的真实性、完整性和不可否认性。电子签名应与手写签名或盖章具有同等法律效力。医务人员完成记录后，应及时进行电子签名确认。

三、电子病历的数据安全与隐私保护

电子病历包含大量患者敏感信息，其数据安全与隐私保护是重中之重，也是法律合规的基本要求。

系统安全保障。医疗机构应建立健全电子病历系统的安全保障体系，包括物理安全、网络安全、主机安全、应用安全等。应采取防火墙、入侵检测、病毒防护、数据加密等技术措施，防止系统被非法入侵、攻击或破坏，确保数据在存储、传输和使用过程中的安全。

数据备份与恢复。电子病历数据应定期进行备份，并确保备份数据的安全和可恢复性。备份策略应根据数据重要性和医疗机构实际情况制定，可采用本地备份与异地备份相结合的方式。同时，应定期进行恢复演练，确保在发生数据丢失或损坏时能够快速恢复。

访问权限控制。严格执行电子病历访问权限管理制度，根据医务人员的岗位职责和工作需要，合理分配系统操作权限。坚持“最小权限”原则，即仅授予用户完成其工作所必需的最小权限。对重要操作（如查阅、修改、删除敏感信息）应进行严格的身份认证和授权。

患者隐私保护。医疗机构及其医务人员必须严格遵守国家关于个人信息保护的法律法规，不得泄露、篡改、毁损患者的电子病历信息。除法律规定或患者同意外，任何组织和个人不得擅自查阅、复制、使用患者的电子病历。在进行科研、教学等活动时，如需使用电子病历数据，应进行去标识化处理，保护患者隐私。

四、电子病历的管理与质控

完善的管理与质控机制是确保电子病历规范有效运行的保障。

管理制度建设。医疗机构应建立健全电子病历管理相关制度，包括电子病历的书写、审核、修改、归档、借阅、复制、销毁等各个环节的管理规定，明确各部门和人员的职责。

质量控制体系。应建立电子病历质量控制体系，定期对电子病历的书写质量、完整性、规范性、及时性等进行检查与评估。可利用电子病历系统自身的质控功能，结合人工抽查等方式，对发现的问题及时反馈并督促整改，持续改进电子病历质量。

人员培训与考核。医疗机构应定期组织医务人员进行电子病历相关知识和技能的培训，使其熟悉电子病历的规范要求和系统操作。同时，可将电子病历书写质量纳入医务人员的日常考核和绩效评价体系，提高其重视程度和执行力度。

归档管理。电子病历完成后，应按照规定进行整理、审核、确认，并及时归档。归档后的电子病历应视为永久性保存资料，其修改应受到更严格的限制。电子病历的归档格式应符合国家相关标准，确保长期可读。

五、电子病历的培训与持续改进