全科医学科糖尿病病例SOAP病历模板.docxVIP

全科医学科糖尿病病例SOAP病历模板

患者基本信息(此部分通常位于病历首页，SOAP记录中可简述或引用)

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[岁]

*民族：[民族]

*婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[职业]

*联系方式：[固定电话/移动电话]

*现住址：[详细住址]

*过敏史：[无/具体过敏原及反应]

*初诊日期：[年月日]

*本次就诊日期：[年月日]

*病历号：[门诊/住院号]

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**S(Subjective:主观资料)**

*患者本次就诊的主要原因及持续时间。例如：“发现血糖升高X年，血糖控制不佳X周/月。”或“多饮、多食、多尿伴体重下降X周/月。”或“糖尿病病史X年，今日复查。”

2.现病史(HistoryofPresentIllness,HPI)：

*起病情况：首次发现血糖升高的时间、诱因（如体检、症状发作等）、当时的血糖值及诊断情况。

*主要症状特点：详细描述与糖尿病相关的症状，如口渴、多饮、多尿、多食、体重变化、乏力、视物模糊、肢体麻木、疼痛、伤口愈合不良等，包括症状的性质、程度、出现时间、持续时间、缓解或加重因素。

*病情演变：血糖控制情况的变化过程，有无低血糖发作史（时间、诱因、症状、处理）。

*诊治经过：既往及目前的降糖治疗方案（药物名称、剂量、用法、频率、疗程、疗效、有无药物不良反应）、饮食控制情况、运动情况、血糖监测情况（频率、大致范围）。

*伴随情况：有无发热、咳嗽、腹痛、腹泻等其他系统症状，特别是有无糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒、高渗状态）的迹象。

3.既往史(PastMedicalHistory,PMH)：

*重要疾病史：高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中、慢性肾病、眼底病变、周围神经病变、足部溃疡、甲状腺疾病、肝胆疾病、胃肠道疾病等，记录其诊断时间、治疗情况及目前控制状态。

*手术史、外伤史：记录手术/外伤名称、时间、原因及恢复情况。

*输血史：

4.个人史(PersonalHistory)：

*生活习惯：

*饮食习惯：每日总热量估计，主食量，蛋白质、脂肪摄入情况，有无偏食，口味偏好（咸、甜、油腻），进餐规律。

*运动习惯：运动类型、强度、频率、持续时间，近期有无变化。

*吸烟史：吸烟年限、每日支数，是否戒烟及戒烟时间。

*饮酒史：饮酒年限、种类、量，是否戒酒及戒酒时间。

*工作性质：体力劳动或脑力劳动，工作压力情况。

*有无冶游史、毒品接触史。

5.婚育史(MaritalandObstetricalHistory)：

*婚姻状况，配偶健康状况。

*女性患者：月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经），孕产史（孕次、产次、流产史，有无妊娠期糖尿病史、巨大儿分娩史）。

6.家族史(FamilyHistory,FH)：

*父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中、肥胖等家族遗传倾向疾病史。特别注明糖尿病患者的亲属关系、发病年龄。

7.社会心理因素及支持系统：

*对疾病的认知程度，治疗依从性的影响因素（经济、文化、家庭支持等）。

*有无焦虑、抑郁等情绪问题。

*医疗费用支付方式。

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**O(Objective:客观资料)**

1.一般情况：

*发育正常，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/嗜睡/模糊/昏迷]，精神[可/萎靡/烦躁]，自主体位，查体合作。

2.生命体征(VitalSigns)：

*体温(T)：[XX.X]℃

*脉搏(P)：[XX]次/分，律[齐/不齐]，强弱[可/弱/强]

*呼吸(R)：[XX]次/分，[平稳/浅快/深大]，[有/无]酮味

*血压(BP)：[XXX/XX]mmHg(左上肢坐位)，[XXX/XX]mmHg(右上肢坐位)

*身高：[XXX]cm

*体重：[XX.X]kg

*体重指数(BMI)：[XX.X]kg/m2

*腰围(WC)：[XX]cm(脐周)，臀围(HC)：[XX]cm，腰臀比(WHR)：[X.XX]

3.体格检查(PhysicalExamination)：

*皮肤黏膜：色泽正常，[有/无]黄染，[有/无]皮疹，[有/无]出血点、瘀斑，弹性可。[有/无]皮肤干燥，[有/无]疖肿、痈，[有/无]溃疡（特别是足部）。

*淋巴结：全身浅表淋巴结未