急性心肌梗死诊疗.ppt

缺血时间与梗死范围第30页，共83页，星期日，2025年，2月5日第31页，共83页，星期日，2025年，2月5日第32页，共83页，星期日，2025年，2月5日第33页，共83页，星期日，2025年，2月5日溶栓剂的使用方法☆尿激酶:为我国应用最广的溶栓剂,根据我国的几项大规模临床试验结果,目前建议剂量为150万Ｕ左右于30min内静脉滴注,配合肝素皮下注射7500～10000Ｕ,每12ｈ一次,或低分子量肝素皮下注射,每日2次。（两小时血管再通率67%左右）☆链激酶或重组链激酶:根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究,建议150万Ｕ于1ｈ内静脉滴注,配合肝素皮下注射7500～10000Ｕ,每12ｈ一次,或低分子量肝素皮下注射,每日2次。（两小时血管再通率66%左右）第34页，共83页，星期日，2025年，2月5日溶栓剂的使用方法ｒｔ-ＰＡ(基因重组纤溶酶原激活剂)：应用50ｍｇｒｔ-ＰＡ(8ｍｇ静脉注射,42ｍｇ在90min内静脉滴注)。给药前静脉注射肝素5000Ｕ,继之以1000Ｕ/ｈ的速率静脉滴注,以ａＰＴＴ结果调整肝素给药剂量,使ａＰＴＴ维持在60～80ｓ。其90min冠状动脉造影通畅率明显高于尿激酶(79.3%ｖｓ53.0%,Ｐ=0.001),出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶差异无显著。第35页，共83页，星期日，2025年，2月5日溶栓治疗前后与过程中应注意的事项开始溶栓前应迅速询问病史，了解有无溶栓的禁忌。溶栓治疗争取尽早开始，尽量避免不必要的延误。溶栓治疗过程中密切观察病情、疼痛、血压、心律和心率的变化，连续心电图监测，溶栓开始注入前及点滴过程每隔半小时做全套心电图，下壁梗死并加作V3R-5R和V7-9、一直到溶栓开始后3小时。第36页，共83页，星期日，2025年，2月5日溶栓治疗前后与过程中应注意的事项注意有无出血现象或其他副作用。心肌酶检查：发病10、12、14、16、18、和20小时第37页，共83页，星期日，2025年，2月5日溶栓治疗存在的问题再通率低，TIMIII/III级血流率60－80％,TIMIIII级血流率40－50％禁忌症－适合溶栓者仅30-50％左右出血并发症－消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%第38页，共83页，星期日，2025年，2月5日急诊PTCA＋支架优点：冠脉再通率高，约90％；TIMIIII级血流率高85％；再闭塞率低；无出血并发症；禁忌症少。缺点：需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及。第39页，共83页，星期日，2025年，2月5日第40页，共83页，星期日，2025年，2月5日第41页，共83页，星期日，2025年，2月5日第42页，共83页，星期日，2025年，2月5日第43页，共83页，星期日，2025年，2月5日第44页，共83页，星期日，2025年，2月5日第45页，共83页，星期日，2025年，2月5日第46页，共83页，星期日，2025年，2月5日第47页，共83页，星期日，2025年，2月5日第48页，共83页，星期日，2025年，2月5日第49页，共83页，星期日，2025年，2月5日注意事项:ａ.在ＡＭＩ急性期不应对非梗死相关动脉行选择性ＰＴＣＡ;ｂ.发病12ｈ以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者,不应进行ＰＴＣＡ。ｃ.直接ＰＴＣＡ必须避免时间延误,必须由有经验的术者进行,否则不能达到理想效果,治疗的重点仍应放在早期溶栓。第50页，共83页，星期日，2025年，2月5日第51页，共83页，星期日，2025年，2月5日第52页，共83页，星期日，2025年，2月5日药物治疗（1）硝酸酯类药物:硝酸酯类药物的主要作用是松弛血管平滑肌产生血管扩张的作用,该药对静脉的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用。周围静脉的扩张可降低心脏前负荷,动脉的扩张可减轻心脏后负荷,从而减少心脏做功和心肌耗氧量。硝酸酯类药物还可直接扩张冠状动脉,增加心肌血流,预防和解除冠状动脉痉挛,对于已有严重狭窄的冠状动脉,硝酸酯类药物可通过扩张侧支血管增加缺血区血流,改善心内膜下心肌缺血,并可能预防左心室重塑。常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5单硝山梨醇酯。第53页，共83页，星期日，2025年，2月5日ＡＭＩ早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48ｈ。对ＡＭＩ伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血