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静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识

一、共识制定背景与目的

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是一组严重威胁人类健康的疾病。其发病率高，致死致残率显著，给患者家庭及社会医疗体系带来沉重负担。在临床实践中，VTE的预防与治疗存在诸多挑战，如风险评估不规范、预防措施应用不足或过度、治疗方案选择不当等问题。为进一步规范VTE的预防、诊断与治疗行为，提高医疗质量，降低VTE相关不良事件发生率，本领域多位专家基于当前最新的临床证据、指南推荐及实践经验，经过充分讨论与论证，达成以下共识，旨在为临床医师提供切实可行的指导。

二、静脉血栓栓塞的高危因素与风险评估

（一）主要危险因素

VTE的危险因素复杂多样，包括内在因素（如高龄、肥胖、既往VTE病史、遗传性血栓形成倾向等）与外在因素（如手术、创伤、长期制动、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）。多种危险因素并存时，血栓发生风险显著增加。

（二）风险评估工具的应用

临床实践中应常规对住院患者进行VTE风险评估。常用的风险评估模型包括Caprini评分、Padua评分等，分别适用于外科和内科患者。通过系统评估，识别高危人群，为制定个体化预防策略提供依据。风险评估应动态进行，尤其是患者病情发生变化时。

三、静脉血栓栓塞的预防策略

预防是降低VTE发病率和死亡率的关键。应根据患者的VTE风险等级、出血风险及其他临床情况，选择适宜的预防措施。

（一）基础预防措施

所有患者均应接受基础预防，包括：抬高患肢（若病情允许）、鼓励早期活动、避免脱水、戒烟等。对于存在VTE风险的患者，应注意避免下肢静脉穿刺，尤其是反复穿刺。

（二）物理预防措施

物理预防适用于有出血高风险或抗凝禁忌证的中低危患者，或与药物预防联合应用于高危患者。主要措施包括：

1.梯度压力弹力袜（GCS）：需选择合适型号，确保正确佩戴。

2.间歇充气加压装置（IPC）：应确保装置工作正常，定时检查皮肤状况。

3.足底静脉泵（VFP）：可作为IPC的补充或替代。

物理预防禁忌证包括：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变（如皮炎、坏疽、近期手术切口等）。

（三）药物预防措施

药物预防是高危患者预防VTE的核心手段。

1.常用药物：包括普通肝素、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、华法林及新型口服抗凝药（NOACs）等。LMWH因其疗效确切、使用方便、出血风险相对较低，在临床中应用广泛。

2.应用原则：

*对于VTE高风险且无出血高风险的患者，应优先考虑药物预防。

*药物预防应在患者入院后尽早开始（除非存在禁忌证）。

*手术患者的药物预防通常在术前或术后12-24小时内开始（具体时间需根据手术类型和出血风险调整）。

*预防疗程应根据患者的风险因素持续时间而定，骨科大手术等高危情况可能需要延长预防疗程。

3.出血风险评估：在启动药物预防前，必须评估患者的出血风险。常用的出血风险评估工具如HAS-BLED评分（虽主要用于房颤患者，但部分因素可借鉴）。对于出血高风险患者，应权衡血栓与出血风险，选择恰当的预防方式，并加强监测。

四、静脉血栓栓塞的治疗策略

（一）抗凝治疗

抗凝治疗是VTE的基础治疗，可有效防止血栓蔓延、降低PE发生率和死亡率，并预防血栓复发。

1.急性期抗凝：

*普通肝素：适用于血流动力学不稳定、需紧急干预或肾功能严重受损的患者，需监测APTT调整剂量。

*低分子肝素：临床首选，按体重给药，无需常规监测凝血功能（除非肥胖、消瘦或肾功能不全患者）。

*磺达肝癸钠：也可用于急性期抗凝。

*新型口服抗凝药：如利伐沙班、达比加群酯等，在DVT和非高危PE患者中显示出良好的疗效和安全性，使用方便，无需常规凝血监测。

2.长期抗凝：

*华法林：传统口服抗凝药，需定期监测INR并调整剂量，受食物和药物相互作用影响较大。

*新型口服抗凝药：因其药代动力学特性稳定、药物相互作用少、无需常规监测等优势，已成为多数非瓣膜病性VTE患者长期抗凝的首选。

3.抗凝疗程：

*继发于可逆性危险因素的首次VTE患者，抗凝疗程通常为3个月。

*特发性VTE或合并恶性肿瘤的VTE患者，抗凝疗程需个体化评估，部分患者可能需要长期甚至终身抗凝。

*复发性VTE患者，再次发作后通常建议长期抗凝。

（二）非抗凝治疗

1.手术取栓：适用于急性期（尤其是发病48-72小时内）的中央型或混合型DVT，伴有严重肢体肿胀、疼痛，可能出现肢体坏死风险的患者。手术风险较高，需严格掌握适应证。

2.经导管溶栓治疗：通过导管将溶栓药物直接注入血栓部位，可提高血栓溶解率，改善静脉回流。适用于急性期DVT，无溶栓禁忌证的患者。

3.下腔静脉滤器植入：主要用于有