腰椎间盘突出症病例规范书写.docxVIP

腰椎间盘突出症病例规范书写

一、病例书写的基本要求

腰椎间盘突出症的病例书写，首先要遵循国家及医疗机构关于病历书写的基本规范，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。这意味着每一个记录都应源于对患者的仔细询问和认真查体，避免主观臆断或遗漏关键信息。同时，要使用医学术语，字迹清晰（若为手写），语句通顺，逻辑严谨。对于腰椎间盘突出症而言，其病例的特殊性在于对症状、体征的细致描述，以及影像学资料与临床的紧密结合。

二、病例书写的核心内容与规范

（一）一般项目

这部分内容看似简单，实则关乎病例的唯一性和可追溯性。患者的姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯、现住址、入院日期、病史陈述者及可靠程度等，均需逐项核对无误后填写。职业信息对于判断有无职业相关性致病因素有一定参考价值，年龄与发病特点也有一定关联，这些细节不应忽视。

（二）主诉

主诉是促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。对于腰椎间盘突出症患者，主诉应简洁明了地概括其核心痛苦。例如：“腰痛伴左下肢放射痛数月”或“右下肢麻木无力数周，加重数日”。书写时需注意：一是症状要具体，避免使用“腰腿痛”这类过于笼统的表述，应尽可能明确疼痛或麻木的主要部位（如腰骶部、臀部、大腿后侧、小腿外侧等）；二是要突出主要症状，若患者同时存在腰痛和腿痛，需判断何者为著，或二者是否存在明确关联；三是时间要准确，用“数天”、“数月”、“数年”等明确表述，避免“很久了”、“最近”等模糊词汇。

（三）现病史

现病史是病例的灵魂所在，需要详尽记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。对于腰椎间盘突出症，应围绕腰痛及下肢放射痛（或麻木、无力）这一核心症状展开。

1.起病情况：详细询问发病有无明显诱因，如弯腰搬重物、久坐、劳累、受凉或外伤等。起病是急性还是慢性，症状出现的先后顺序，例如是先腰痛后出现腿痛，还是二者同时发生。

2.主要症状特点：

*腰痛：部位（具体到腰骶椎节段或区域）、性质（酸痛、胀痛、刺痛、隐痛等）、程度（可采用VAS评分或描述对日常活动的影响）、加重及缓解因素（如弯腰、久坐、咳嗽、喷嚏时是否加重，卧床休息后是否缓解）。

*下肢放射痛/麻木/无力：明确疼痛或麻木的具体区域，最好能结合神经皮节分布描述（如小腿外侧、足背内侧等），这对于定位突出的椎间盘节段至关重要。疼痛的性质（如电击样、烧灼样、酸胀样）、放射路径、程度，以及麻木、无力的范围和程度也需详细记录。同样要记录其加重与缓解因素。

*伴随症状：有无间歇性跛行（需与椎管狭窄鉴别），有无大小便功能障碍（如尿潴留、尿失禁、排便困难），有无鞍区感觉异常，这些是判断病情严重程度，尤其是是否存在马尾神经综合征的关键信息，一旦出现需高度警惕并详细记录。

3.病情演变：症状是逐渐加重、时好时坏还是突然加剧？每次发作的诱因和缓解方式有无不同？

4.诊治经过：患者发病后是否在外院或本院就诊？做过哪些检查（如X线片、CT、MRI等，需注明检查时间及机构）？结果如何？接受过何种治疗（如药物名称、剂量、用法，理疗方式，牵引，推拿等）？治疗效果怎样？有无不良反应？这些信息对于制定后续治疗方案非常重要。

5.目前情况：入院时患者的主要症状、体征，以及对日常生活、工作的影响程度。

（四）既往史、个人史、婚育史、家族史

虽非本病特异性内容，但仍需系统询问并记录。既往有无类似腰痛史、外伤史、手术史，有无高血压、糖尿病等慢性病史，有无药物过敏史等，均可能对诊疗产生影响。个人史中，职业特点、工作姿势、有无长期弯腰劳作或久坐习惯、有无吸烟饮酒等不良嗜好也应关注。婚育史及家族史按常规记录，若家族中有类似疾病患者，可简要提及。

（五）体格检查

体格检查是腰椎间盘突出症诊断的重要依据，需全面而有重点。

1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、精神状态等。

2.专科检查：

*视诊：脊柱生理弯曲是否存在，有无侧弯、后凸畸形。腰椎活动度（前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转）是否受限，受限程度及方向。有无腰部肌肉痉挛（如竖脊肌紧张）。步态有无异常（如跛行、间歇性跛行）。

*触诊：腰骶椎棘突、棘间及椎旁肌有无压痛，压痛部位、范围、程度，有无放射痛。臀中肌、梨状肌等部位有无压痛。

*叩诊：棘突叩痛是否阳性，有无放射痛。

*特殊检查：这是重点。需记录直腿抬高试验（左、右）及其加强试验结果；股神经牵拉试验；“4”字试验（排除髋关节病变）；屈颈试验等。对于结果的描述，不仅要记录“阳性”或“阴性”，还应注明出现症状的角度、部位及性质，例如“左侧直腿抬高试验30°时出现左下肢放射痛，至小腿外侧，加强试验阳性”。

3.神经系统检查：这是判断神经受累情况的关键，必须细致。

*感觉：检查双下肢及会阴部皮肤感觉（痛觉、触觉、温度觉）