2025年病历书写规范试题及答案解析.docxVIP

2025年病历书写规范试题及答案解析

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.3小时内

答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在即时完成，以保证记录的及时性和准确性，所以选A。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D解析：首次病程记录的时间要精确到时、分，这样能准确反映病情开始评估和处理的时间点，所以选D。

4.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录应在患者入院后24小时内完成，这是为了全面、及时地记录患者入院时的基本情况和病情，所以选C。

5.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.既往曾经患过的疾病

答案：D解析：既往曾经患过的疾病属于既往史内容，而不是现病史。现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等，所以选D。

6.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，以准确记录手术过程和相关情况，所以选C。

7.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，用于记录患者死亡的相关情况，所以选C。

8.上级医师查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：C解析：上级医师查房记录应当于患者入院72小时内完成，上级医师通过查房对患者病情进行评估和指导，所以选C。

9.病程记录的时间间隔根据病情和诊疗情况确定，一般情况下，病危患者应当（）至少记录一次。

A.1小时

B.2小时

C.4小时

D.6小时

答案：C解析：病危患者病情变化快，应当4小时至少记录一次病程，以便及时掌握病情动态，所以选C。

10.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊意见应明确、具体

C.会诊医师应在会诊记录上签名

D.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后1小时内到达会诊地点

答案：D解析：急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达会诊地点，而不是1小时，所以D选项错误。

二、多选题

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本原则，所以ABCDE全选。

2.下列属于病历的有（）

A.门诊病历

B.住院病历

C.检验报告

D.医学影像检查资料

E.护理记录

答案：ABCDE解析：病历包括门诊病历、住院病历，同时检验报告、医学影像检查资料、护理记录等也都属于病历的范畴，所以ABCDE全选。

3.现病史的内容包括（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病因与诱因

D.病情的发展与演变

E.伴随症状

答案：ABCDE解析：现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状等内容，所以ABCDE全选。

4.手术同意书应当包括（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者签署意见并签名

D.经治医师或术者签名

E.医疗机构公章

答案：ABCD解析：手术同意书应当包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患者签署意见并签名，经治医师或术者签名。手术同意书不需要加盖医疗机构公章，所以选ABCD。

5.下列关于病历保管的描述，正确的有（）

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本