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安全管理监理检查记录规范模板
一、总则
1.1目的与依据
为规范安全管理监理检查行为，确保检查过程的系统性、客观性和可追溯性，全面掌握工程项目安全生产状况，及时发现并消除安全隐患，预防生产安全事故的发生，依据国家及地方相关法律法规、标准规范及监理合同约定，特制定本规范模板。
1.2适用范围
本规范模板适用于各类建设工程项目在实施阶段的安全管理监理日常检查、专项检查、季节性检查及不定期抽查等活动的记录工作。项目监理机构应根据项目具体特点及相关要求，对本模板内容进行适当调整与细化。
1.3定义
本规范所称安全管理监理检查记录（以下简称“检查记录”），是指监理工程师或监理机构在履行安全监理职责过程中，对施工现场的安全生产状况、安全管理行为及安全技术措施落实情况进行检查后，所形成的书面记录文件。
二、安全管理监理检查记录表
2.1基本信息
项目名称
合同编号
:-------------------
:--------------------------------
:-------------------
:--------------
检查日期
年月日时分至时分
天气情况
检查地点/部位
检查类型
□日常巡查□专项检查□季节性检查□节前检查□复工检查□其他：_______
检查人员
（监理单位）
职务/职称
陪同检查人员
（施工单位）
职务
（建设单位/其他相关单位，如有时）
职务
2.2检查内容与结果
序号
检查类别
检查项目/内容
检查情况描述(符合/不符合/存在问题/未涉及)
存在问题具体描述(可附照片编号)
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1
**安全管理行为**
1.1安全生产责任制落实情况
1.2安全技术交底情况
1.3安全教育培训及考核情况
1.4特种作业人员持证上岗情况
1.5应急预案及演练情况
1.6安全检查及整改闭环情况
1.7其他管理行为：
2
**现场安全状况**
2.1高处作业安全防护（临边、洞口、攀登、悬空等）
2.2临时用电安全（配电、接地、线路、设备等）
2.3起重吊装及安装拆卸工程安全
2.4脚手架安全（搭设、使用、验收、拆除等）
2.5模板工程安全（搭设、使用、验收、拆除等）
2.6施工机具安全管理
2.7消防设施与防火管理
2.8文明施工与环境保护
2.9个体防护用品佩戴与使用
2.10危险性较大分部分项工程安全管理
2.11其他现场情况：
...
...
...
...
...
2.3问题汇总与整改要求
问题编号(对应上表序号)
存在问题简述
整改责任单位/责任人
建议整改措施
要求整改完成时限
备注(如：是否需复查)
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:------------------
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2.4检查结论与建议
*检查总体评价：
（例如：本次检查总体情况良好，基本符合安全生产要求；或本次检查发现XX方面存在较多问题，需立即整改；或本次检查发现重大安全隐患，已责令立即停工整改等。）
*主要问题与风险提示：
（简述本次检查发现的主要问题及可能存在的安全风险。）
*处理意见与建议：
（例如：对上述问题，要求施工单位立即组织整改，并将整改结果于X年X月X日前书面报送我监理机构复查；建议加强XX方面的管理；建议对XX人员进行进一步安全教育培训等。）
2.5检查参与人员签字
监理单位检查人员签字：
日期：
年月日
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:-------
**施工单位接收人签字：**
（项目经理或授权代表）
**日期：**
年月日
建设单位代表签字（如参加）：
日期：
年月日
2.6附件
*附件：□问题部位照片共张（编号：至）
*其他附件：
三、填写说明与要求
1.及时性：检查记录应在检查工作完成后立即填写，确保记录的准确
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