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早期癌症诊断
早期癌症诊断体检表格（示例）
1.个人信息
姓名：
年龄：
性别：
出生日期：
手机号码：
家庭住址：
邮箱：
2.既往病史
（请填写医生询问的疾病信息，例如高血压、糖尿病、心血管疾病等）
3.家族病史
请列明亲属是否曾患有以下疾病，并注明亲属与您的关系。如有，填写具体情况。
疾病名称亲属关系具体情况
4.主诉
（请填写您此次就诊的主要症状或不适）
5.相关症状与体征
（请填写您当前存在的症状和体征，例如乳房肿块、淋巴结肿大、皮肤异常等）
6.特殊检查
（请填写已经完成或待完成的特殊检查，如乳腺超声、肺部X光等）
7.辅助检查
检查项目结果参考值范围
（请填写最近完成的辅助检查，如血液检查、肿瘤标志物检查等）
8.体格检查
（请医生完成体格检查后填写）
9.早期癌症风险评估
（请填写您的早期癌症风险评估结果，如患癌概率、相关指标分数等）
10.诊断意见
（请医生填写针对您的早期癌症风险评估结果的诊断意见，如是否需要进一步检查、治疗建议等）
11.治疗方案
（请医生填写针对您的诊断结果制定的个人化治疗方案，包括手术、化疗、放疗等）
12.随访计划
（请医生填写针对您的治疗方案的随访计划，包括复查时间、随访内容等）
13.医生签名
医生姓名：
医生执业证号：
签字日期：
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