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糖尿病高渗性昏迷患者的液体疗法护理规范

一、糖尿病高渗性昏迷液体疗法核心原则

糖尿病高渗性昏迷（DHC）以“严重高血糖（通常＞33.3mmol/L）、高渗透压（＞320mOsm/L）、脱水（失水量可达体重10%-15%）”为核心特征，液体疗法需遵循“先快后慢、先盐后糖、按需补钾”原则，纠正脱水与高渗状态，同时避免并发症：

治疗阶段

液体选择

输注速度

核心目标

紧急复苏期（最初1-2小时）

0.9%生理盐水

1000-2000ml/h（前2小时共输注2000-4000ml）

快速扩充血容量，纠正休克（收缩压＜90mmHg时优先），改善肾灌注

渗透纠正期（2-24小时）

0.9%生理盐水或0.45%低渗盐水（血钠＞155mmol/L时选用）

200-500ml/h（根据血压、尿量、渗透压调整）

逐步降低血浆渗透压（每小时下降3-5mOsm/L，避免＞8mOsm/L），血糖以每小时3.9-6.1mmol/L速度下降

维持期（24小时后）

5%葡萄糖注射液（血糖降至16.7mmol/L时切换）+胰岛素

100-200ml/h

维持血糖稳定（8.3-11.1mmol/L），补充能量，纠正电解质紊乱

二、液体疗法护理操作细节（全流程把控）

（一）液体选择与输注管理

液体种类精准选择：

优先使用0.9%生理盐水（等渗液），尤其适用于血压低、休克患者（避免低渗液加重细胞水肿）；

若血钠＞155mmol/L且血压稳定，可改用0.45%低渗盐水（缓慢输注，防止渗透压骤降引发脑水肿）；

血糖降至16.7mmol/L时，立即切换为5%葡萄糖注射液（按1U胰岛素：2-4g葡萄糖比例添加胰岛素，避免低血糖）。

输注通路建立与维护：

选择粗直静脉（如肘正中静脉、颈内静脉）建立双通路：一条用于快速补液，一条用于胰岛素泵入+电解质补充；

用精密输液器控制速度（避免手动调节误差），每30分钟检查输液部位（有无红肿、渗液，预防静脉炎），确保通路通畅。

（二）输液速度动态调整（结合病情监测）

速度调整依据：

血压：收缩压＜90mmHg时维持1000ml/h，升至100mmHg以上后降至500ml/h；

尿量：若尿量＜30ml/h，适当加快速度（可增至600ml/h），尿量＞50ml/h时维持200-300ml/h；

渗透压：每小时监测血浆渗透压，若下降＞8mOsm/L，立即减慢速度（降至200ml/h），避免脑水肿。

特殊人群调整：

老年患者（＞65岁）或合并心脏病（如心衰）：初始速度≤500ml/h，每小时评估心功能（听诊肺部有无湿啰音、监测中心静脉压CVP，维持4-12cmH?O），避免液体超负荷。

三、病情监测重点（多维度实时评估）

（一）核心指标监测（频率与标准）

监测指标

监测频率

正常/目标范围

异常处理措施

血糖

最初1小时1次，稳定后2-4小时1次

8.3-11.1mmol/L（维持期）

＞16.7mmol/L：加快胰岛素泵速（增加0.5-1U/h）；＜8.3mmol/L：减少胰岛素或增加葡萄糖浓度

血浆渗透压

每2小时1次（前12小时），后4小时1次

逐步降至320mOsm/L以下

下降过快（＞8mOsm/L/h）：减慢输液速度，遵医嘱用甘露醇（预防脑水肿）

电解质（血钠、血钾）

每2-4小时1次

血钠135-145mmol/L；血钾3.5-5.5mmol/L

血钠＞155mmol/L：换低渗盐水；血钾＜3.5mmol/L：静脉补钾（浓度≤0.3%，速度≤20mmol/h）

生命体征

每30分钟1次（前4小时），后1小时1次

体温36-37.2℃；血压收缩压≥90mmHg；心率60-100次/分

血压下降：加快补液；心率＞120次/分：排查脱水或低钾；发热：物理降温（避免酒精擦浴）

尿量

每小时记录1次

＞30ml/h（提示肾灌注良好）

＜20ml/h：评估血压与输液速度，必要时查肾功能（警惕急性肾损伤）

（二）并发症预警监测

脑水肿监测：

观察意识状态（嗜睡→烦躁→昏迷提示加重）、瞳孔大小（双侧不等大提示颅内压升高）、呕吐（喷射性呕吐为典型症状）；

若出现上述症状，立即减慢输液速度，遵医嘱静脉推注20%甘露醇125ml（30分钟内输完），抬高床头30°。

心力衰竭监测：

每小时听诊肺部（有无湿啰音、哮鸣音），监测体重变化（每日增重＞1kg提示液体潴留）；

出现呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，立即停止快速补液，用呋塞米（20-40mg静脉推注），给予高流量吸氧（6-8L/min，用酒精湿化）。

四、风险防控与护理干预

（一）常见风险预防措施

低血糖