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医院医师病案填写标准及评分参考

引言

病案作为医疗活动的原始记录，是反映医疗质量、衡量医师业务水平、进行医学科研与教学、以及处理医疗纠纷的重要法律依据。规范、准确、完整地填写病案，是每一位临床医师的基本职责，也是医院医疗质量管理的核心环节之一。本文旨在梳理医院医师病案填写的核心标准，并提供一套具有实操性的评分参考体系，以期帮助临床医师提升病案书写质量，促进医疗质量的持续改进。

一、医院医师病案填写核心标准

病案填写的标准是确保其质量的基石，这些标准不仅关乎医疗信息的准确性，更直接影响患者安全与医疗决策。

（一）基本要求：真实、完整、及时、规范

1.真实性原则：这是病案的生命线。所有记录必须来源于患者的真实情况、医师的亲自诊查和客观判断，严禁虚构、篡改或隐匿信息。任何主观臆断或未经证实的内容均不应出现在正式病案中。

2.完整性原则：病案内容应涵盖患者从入院到出院（或其他转归）的全部医疗过程。从基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，到体格检查、辅助检查结果、诊断（包括初步诊断、入院诊断、修正诊断、出院诊断）、诊疗计划、病程记录、各种知情同意书、医嘱、检查报告单、手术记录（如适用）、麻醉记录（如适用）、出院记录（或死亡记录）等，均需按规定完整填写，避免缺项、漏项。

3.及时性原则：医疗记录应在规定时间内完成。例如，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，日常病程记录的频次也需符合相关规定。及时性不仅保证了记录的准确性，也为后续诊疗提供了及时的信息支持。

4.规范性原则：使用国家或行业统一规定的医学术语、简化字和计量单位，字迹清晰可辨（手写时），语句通顺，逻辑严谨。对于电子病历，应符合相关数据规范和录入要求。避免使用模糊不清、易产生歧义的表述。

（二）核心内容填写规范

1.入院记录：

*主诉：应简明扼要地概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个字。能初步反映疾病的急缓与主要部位。

*现病史：是入院记录的核心，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。重点突出，层次分明，与主诉相关的症状要详细描述其性质、部位、程度、持续时间、诱发及缓解因素、伴随症状等。对有鉴别诊断意义的阴性症状也应记录。

*既往史、个人史、婚育史、家族史：应按规定项目详细询问并记录，避免遗漏重要信息。例如，既往史中的手术史、过敏史等对当前诊疗决策至关重要。

*体格检查：应系统、全面、准确，重点突出阳性体征，并记录有鉴别意义的阴性体征。

*辅助检查：记录患者入院前所作的与本病相关的重要检查结果，注明检查时间、地点。

*初步诊断与诊断依据：根据病史、体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断，并列出相应的诊断依据。诊断应尽可能具体，符合ICD编码规范。

*鉴别诊断：根据初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简述鉴别要点。

*诊疗计划：根据初步诊断和患者情况，制定具体的检查、治疗和护理计划。

2.病程记录：

*首次病程记录：应包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等核心内容，体现医师对病例的初步分析和处理思路。

*日常病程记录：记录患者每日的病情变化、重要检查结果及分析、诊疗措施的调整及理由、医患沟通情况等。要体现病情观察的细致性、处理的及时性和合理性。

*上级医师查房记录：应准确记录上级医师的查房意见，包括对病情的分析、诊断的修正、治疗方案的调整等，体现医疗决策的层级性和科学性。

*疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、出院记录等：均需严格按照相关规范和模板要求填写，确保关键信息不缺失，记录准确无误。

3.其他记录：如医嘱单、护理记录、各种知情同意书等，也应规范填写，确保其合法性和有效性。

二、病案评分参考

病案评分是衡量病案书写质量的有效手段，应遵循客观、公正、量化的原则，旨在发现问题、促进改进。

（一）评分原则

1.客观性：评分标准应明确具体，避免主观臆断，以病案记录的客观事实为依据。

2.导向性：评分应引导医师重视病案书写的真实性、完整性、规范性和及时性，突出核心医疗过程的记录质量。

3.可操作性：评分标准应简洁明了，便于执行，可量化的指标尽量量化。

（二）评分项目与权重参考（总分100分）

1.基本要求（20分）

*真实性：无虚假、伪造记录，发现一处严重失实此项不得分。

*完整性：各项记录齐全，无重要缺项、漏项。（10分，每项关键内容缺失或不完整酌情扣分）

*及时性：各项记录完成时间符合规定。（5分，超时一处酌情扣分）

*规范性：术语规范，字迹/录入清晰，语句通顺，无