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早发性心血管疾病风险评估

早发性心血管疾病风险评估体检表

一、基本信息

姓名：

性别：

年龄：

职业：

联系电话：

二、个人史

1.是否有高血压病史？（是/否）

2.是否患有糖尿病？（是/否）

3.是否有高血脂症？（是/否）

4.是否存在家族中早发性心血管疾病的病例？（是/否）

三、身体指标

请填写以下指标的数值，并标注单位：

1.血压：（收缩压/舒张压）

2.身高：

3.体重：

4.腰围：

5.体质指数（BMI）：

6.腰臀比例：

四、生活方式评估

1.是否吸烟？（是/否）

2.日吸烟量（支）：

3.是否饮酒？（是/否）

4.日饮酒量（标准饮品单位）：

5.是否经常从事体力活动？（是/否）

6.每周体力活动频率：

五、饮食习惯

请勾选以下选项，并做出详细描述：

1.是否偏好高盐食物？（是/否）

2.是否偏好高脂食物？（是/否）

3.是否偏好高糖食物？（是/否）

4.饮食种类（如均衡饮食、素食、荤素搭配等）：

5.每日膳食纤维摄入量（标准单位）：

6.每日水果摄入量（份）：

六、心血管疾病相关评估

请根据以下问题进行选择，并做出相应补充说明：

1.是否有心绞痛症状？（是/否）

症状描述：

2.是否有心血管疾病的家族史？（是/否）

家族成员与您的关系及患病情况：

3.是否有下肢静脉曲张病史？（是/否）

病情描述：

4.是否有心律失常症状？（是/否）

症状描述：

5.是否有突发性胸痛症状？（是/否）

症状描述：

七、其他体征评估

请回答以下问题：

1.是否有精神压力或情绪波动？（是/否）

2.是否有睡眠障碍？（是/否）

3.是否有视力问题？（是/否）

八、实验室检查

请提供以下实验室检查结果，并标明单位：

1.总胆固醇：

2.甘油三酯：

3.高密度脂蛋白胆固醇：

4.低密度脂蛋白胆固醇：

5.空腹血糖：

九、其他检查

请提供以下检查结果，并标明单位：

1.心电图：

2.超声心动图：

3.血流动力学检查（如需要）：

4.实施冠状动脉造影（如需要）：

十、风险评估结果

请根据填写的信息进行风险评估，并回答以下问题：

1.您的早发性心血管疾病风险等级是？（低风险/中风险/高风险）

2.是否需要进一步检查或治疗？（是/否）

如需要，请注明需要进行的检查或治疗方式：

备注：请注意，本表格仅供参考，具体的风险评估结果还需结合专业医生的诊断和判断。

以上是早发性心血管疾病风险评估的体检表格，请尽快填写，并与医生进行详细咨询和讨论，以便及时了解您的健康状况并制定适合的健康管理方案。感谢您的配合！