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早期肺癌筛查

早期肺癌筛查体检表格

体检日期:_________体检编号:_________

个人基本信息

姓名:____________性别:____________年龄:________出生日期:____________

身份证号码:_______________联系电话:______________邮箱:_______________

既往病史

1.是否有过呼吸系统疾病?[]是[]否

2.是否有过肺癌病史?[]是[]否

3.是否有过吸烟史?[]是[]否

-吸烟年限:___________日均吸烟量:___________是否已戒烟:[]是[]否

4.是否长期暴露于粉尘、放射性物质或二手烟等环境?[]是[]否

5.是否有家族中有肺癌的情况?[]是[]否

体格检查

1.体重:_______kg2.身高:_______cm3.体质指数(BMI):_______

4.血压:_______mmHg(收缩压)/_______mmHg(舒张压)

5.心肺听诊:_______________________________________________________

6.肺部听诊:_______________________________________________________

7.腹部触诊:_______________________________________________________

8.皮肤检查:_______________________________________________________

9.其他:__________________________________________________________

辅助检查

1.血常规检查:

-血红蛋白:___________g/L

-白细胞计数:_________*10^9/L

-血小板计数:_________*10^9/L

-其他指标:___________________________________________________

2.肺功能检查:

-肺活量:_________L

-用力呼气一秒容积:_________L

-没有使用支气管舒张剂前，肺功能是否正常?[]是[]否

-其他指标:___________________________________________________

3.胸部X射线检查:[]正常[]异常

-异常情况:___________________________________________________

4.胸部CT扫描:[]正常[]异常

-异常情况:___________________________________________________

5.痰液细胞学检查:[]无[]有

-有痰液细胞学检查，请提供结果:_______________________________

诊断及建议

1.早期肺癌筛查结果:

-肺部体检总结:_______________________________________________________

-血常规总结:_________________________________________________________

-肺功能总结:_________________________________________________________

-胸部X射线总结:_______________________________________________________

-胸部CT扫描总结:_______________________________________________________

-痰液细胞学检查总结:_________________________________________________

2.诊断:_______________________________________________________________

3.建议:

-针对筛查结果的具体医学检查及治疗建