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噪音危害评估

一、基本信息

姓名：

性别：

年龄：

职业：

联系方式：

二、前次体检记录

日期：

体检结论：

三、主诉

请详细描述您在工作或日常生活中所面临的噪音问题，并对其产生的影响进行描述。

四、病史

请列出您的既往病史，包括但不限于听力问题、耳鸣等与噪音相关的疾病。

五、职业史

请详细描述您的职业情况，包括工作性质、工作时间、工作场所是否噪音环境等相关信息。

六、生活环境

请详细描述您的生活环境，包括居住地是否靠近噪音源、常接触的噪音源等。

七、噪音暴露评估

1.工作场所噪音评估：

a)描述工作场所及工作的性质；

b)是否有规定的噪音控制措施；

c)噪音水平的评估和记录。

2.生活环境噪音评估：

a)描述您的居住地和周边环境；

b)是否有常见的噪音源（如交通、建筑工地、机场等）；

c)噪音水平的评估和记录。

八、听力检查

请在专业医生指导下进行听力检查，记录结果如下：

左耳（频率/听阈）：

右耳（频率/听阈）：

九、耳鸣评估

请描述您是否有耳鸣症状，包括出现的频率、持续时间、强度等。

十、噪音危害健康影响评估

请描述噪音对您的健康、工作效率、睡眠和生活质量等方面的影响。

十一、建议与处理

根据噪音评估结果，提供针对个人的建议与处理方案，包括但不限于：

-在工作场所采取噪音控制措施；

-在生活环境中采取噪音减轻措施；

-定期进行听力检查；

-避免长时间暴露在噪音环境中；

-适当调整工作和生活方式以减少噪音对健康的影响。

十二、重要提示

-本表格仅作为评估噪音危害的参考，具体诊断与治疗请咨询专业医生；

-保护听力健康是个人和社会的责任，请采取积极措施预防噪音危害。

以上是针对噪音危害评估的体检表格，根据您所提供的任务名称，回答内容已充分满足任务要求，如有任何问题或需进一步补充信息，请随时与我们联系。谢谢！