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多发伤之胰腺损伤案护理查房

一、查房主题

多发伤合并胰腺损伤患者的围手术期护理要点与并发症预防

二、查房目的

掌握多发伤合并胰腺损伤的病理生理特点及临床护理重点；

规范此类患者的病情观察、管道护理、营养支持及并发症护理流程；

提升护士对急危重症患者综合护理能力与团队协作意识。

三、查房对象

患者男性，45岁，因“车祸致全身多处疼痛伴意识模糊2小时”入院，诊断为“多发伤：①胰腺挫伤（Ⅱ级）；②双侧肋骨骨折（右侧3-6肋，左侧4-7肋）；③脾包膜下血肿；④创伤性湿肺；⑤头皮裂伤”。

四、查房时间与地点

时间：2025年X月X日15:00

地点：外科ICU病房+示教室（先床旁评估，后集中讨论）

五、参与人员

护士长、责任护士、ICU护士、外科护士、实习护士（共12人）

六、查房流程

（一）病例汇报（责任护士，10分钟）

入院情况：患者2小时前因车祸撞击腹部及胸部，当即出现腹部剧痛（以中上腹为主，呈持续性钝痛）、呼吸困难，伴意识模糊，由120急诊送入我院。入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R26次/分，BP85/55mmHg，SpO?90%（面罩吸氧5L/min）；中上腹压痛、反跳痛阳性，腹肌紧张；头皮可见3cm裂伤，渗血明显。

辅助检查：①血常规：WBC13.5×10?/L，Hb102g/L，PLT210×10?/L；②血淀粉酶：850U/L（正常参考值0-95U/L），尿淀粉酶：1200U/L（正常参考值0-500U/L）；③腹部CT：胰腺体部挫伤，周围渗出，脾包膜下血肿，双侧胸腔积液；④胸部X线：双侧肋骨骨折，肺野透亮度降低。

治疗经过：①急诊行“头皮裂伤清创缝合术”，术后转入ICU；②给予抗休克（补液、血管活性药物）、抑酶（生长抑素）、抗感染（头孢哌酮舒巴坦）、呼吸支持（无创呼吸机辅助通气）、胃肠减压、营养支持（肠外营养）等治疗；③入院第3天，患者腹痛加重，血淀粉酶升至1500U/L，复查CT示胰腺周围渗出增多，改行“剖腹探查+胰腺挫伤修补术+腹腔引流术”，术后留置胃管、腹腔引流管（2根，分别置于胰周及脾周）、导尿管、中心静脉导管。

（二）床旁护理评估（全体护士，15分钟）

生命体征：T37.2℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识与舒适度：意识清楚，对答切题；主诉腹部切口疼痛（VAS评分3分），无恶心、呕吐，无胸闷、气促。

管道护理：①胃管：引流出少量淡黄色胃液，通畅，固定妥善；②腹腔引流管：左侧（胰周）引流液呈淡血性，约30ml/24h，右侧（脾周）引流液呈淡黄色，约20ml/24h，均无浑浊、异味，引流管固定牢固，穿刺点无红肿渗液；③导尿管：尿液淡黄色，约1500ml/24h，尿常规正常；④中心静脉导管：穿刺点（右颈内静脉）无红肿，回血良好，已封管。

腹部情况：腹平软，切口敷料干燥，无渗血渗液；中上腹无压痛、反跳痛，肠鸣音约3次/分。

实验室指标：复查血淀粉酶320U/L，血常规、肝肾功能正常。

（三）护理诊断与护理措施（集体讨论，25分钟）

1.主要护理诊断

护理诊断

诊断依据

疼痛：与胰腺损伤、手术切口有关

患者主诉腹部切口疼痛，VAS评分3分

有感染的风险：与胰腺损伤、手术、管道留置有关

胰腺损伤后渗出液易继发感染，留置多根管道

营养失调：低于机体需要量，与禁食、创伤消耗有关

患者术后禁食，创伤后代谢增加

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、管道压迫有关

患者需卧床休息，身体受压部位及管道周围易受损

知识缺乏：与对疾病恢复过程、自我护理知识不了解有关

患者及家属询问“何时能进食”“出院后注意事项”

2.针对性护理措施

（1）疼痛护理

评估：每4小时评估疼痛评分（VAS），观察疼痛部位、性质、持续时间。

干预：①轻度疼痛（VAS＜4分）：指导患者深呼吸、放松训练，转移注意力（如听音乐）；②中重度疼痛（VAS≥4分）：遵医嘱给予非甾体类镇痛药（如氟比洛芬酯），避免使用吗啡（可能加重Oddi括约肌痉挛，影响胰液排泄）。

观察：用药后30分钟复查疼痛评分，记录效果及不良反应（如胃肠道不适）。

（2）感染预防护理

管道护理：①严格无菌操作，更换引流袋时戴无菌手套，避免引流液逆流；②观察引流液性状（颜色、量、浑浊度），如胰周引流液突然增多、呈脓性或伴异味，及时报告医生；③胃管护理：每日口腔护理2次，每周更换胃管1次，保持胃管通畅（定时冲管，用生理盐水20ml/次）。

切口护理：每日观察切口敷料，