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病区护理记录填写规则

一、概述

病区护理记录是医护人员对患者病情变化、治疗过程及护理措施的重要记录，具有法律效力、沟通作用和教学科研价值。规范的护理记录填写能够确保医疗质量、保障患者安全、提高工作效率。本指南旨在明确病区护理记录的填写规则、内容和要求，确保记录的准确性、及时性、完整性和规范性。

二、填写基本原则

（一）准确性

1.记录内容必须真实反映患者病情、治疗和护理情况，不得虚构或隐瞒。

2.时间记录应精确到分钟，日期格式统一为“年-月-日”。

3.生命体征、用药剂量、治疗操作等数据应与医嘱或实际操作一致。

（二）及时性

1.护理记录应在相关操作或病情变化发生后立即完成，最迟不超过4小时。

2.特殊情况（如病情危重、抢救过程）需实时记录，不得滞后。

（三）完整性

1.记录应包含患者基本信息、病情评估、治疗措施、效果观察、护理措施等要素。

2.不得遗漏关键信息，如过敏史、用药反应、患者主诉等。

（四）规范性

1.使用医学术语，避免口语化或模糊表述。

2.字迹工整，避免涂改，如确需修改，应在原记录上划线签名并注明修改内容。

三、填写内容与格式

（一）一般项目

1.患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等基本信息。

2.记录日期和时间，精确到分钟。

3.记录者签名，必要时注明职称。

（二）病情记录

1.主诉：患者入院时或病情变化时的主要症状及持续时间。

2.现病史：详细描述发病过程、治疗经过、症状变化等。

3.生命体征：包括体温（°C）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg）、血氧饱和度（%）等，每日至少记录1次，危重患者每4小时记录1次。

（三）治疗与护理措施

1.医嘱执行情况：记录医嘱内容、执行时间、执行者及患者反应。

2.护理操作：如静脉输液、伤口换药、吸氧等，需注明操作时间、剂量、部位及效果。

3.用药记录：药物名称、剂量、用法、时间，以及用药后患者反应（如过敏、副作用）。

（四）特别记录

1.危重病情记录：抢救过程需详细记录时间、措施、药物剂量及患者生命体征变化。

2.转科或出院记录：记录病情转归、出院原因及后续建议。

四、注意事项

（一）避免记录敏感或不当内容

1.不得记录与医疗无关的个人隐私或猜测性内容。

2.语言应客观中立，避免主观评价。

（二）电子记录特殊要求

1.电子病历系统需符合国家相关标准，数据传输安全。

2.手动输入需核对无误，避免错别字或格式错误。

（三）记录保管与归档

1.纸质记录需存档于病历室，电子记录需定期备份。

2.保管期限应符合医院规定，一般不少于3年。

五、常见错误与纠正

（一）常见错误

1.时间记录不精确（如“上午”“下午”未注明具体时间）。

2.内容缺失（如遗漏生命体征或用药记录）。

3.语言模糊（如“好转”“无变化”未明确标准）。

4.涂改过多或未按规定修改。

（二）纠正措施

1.使用计时器或闹钟确保记录及时。

2.制定记录模板，逐项核对。

3.统一术语标准，如“体温36.5℃”“心率70次/分”。

4.如需修改，按规范划线签名并注明修改原因。

**（三）注意事项（续）**

**(一)避免记录敏感或不当内容（续）**

1.**不得记录与医疗无关的个人隐私或猜测性内容。**

***解释：**护理记录的核心目的是反映医疗护理活动，因此不应包含与治疗无关的患者个人信息，例如家庭详细地址、社会关系中的敏感细节、经济状况等。同时，记录应基于事实，避免记录护士的猜测、推断或主观臆断，除非该猜测已通过检查或医嘱得到证实。

***示例：**不应记录“患者可能与邻居发生纠纷，情绪不佳”，而应记录“患者主诉夜间睡眠不佳，表现为辗转反侧，询问得知患者白天提及与同病房患者沟通不畅”。不应记录“医生可能认为患者预后不佳”，而应记录“遵医嘱执行对症治疗，密切观察病情变化”。

2.**语言应客观中立，避免主观评价。**

***解释：**记录应使用客观、专业、不带感情色彩的语言。避免使用如“很好”、“很差”、“似乎”、“大概”等主观性强的词语。描述患者状态时，应使用可量化的指标或可观察到的行为。

***示例：**不应记录“患者今天精神状态好多了”，而应记录“患者今日神志清晰，主动与护士交谈，回答问题流利，活动自如”。不应记录“患者对治疗配合度不高”，而应记录“患者遵医嘱完成今日口服药物，但拒绝静脉输液，主诉输液不适，已解释输液目的及必要性，患者表示理解但仍拒绝”。

**(二)电子记录特殊要求（续）**

1.**电子病历系统需符合国家相关标准，数据传输安全。**

***解释：**医院使用的电子病历（EMR）系统应符合国家在医疗信息化方面的标准规范（例如，数据格式、接口标准等），确保系统的稳