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长期服药情况

长期服药情况体检表

患者信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

病史记录：

1.患者的主要现病史和既往病史：

2.当前所患的疾病或诊断：

3.接受的主要治疗方案及具体药物名称和剂量：

4.用药的开始时间和目前是否仍在服药：

5.药物治疗的效果及是否存在不良反应：

6.是否曾改变治疗方案或药物：

7.是否曾有药物过敏史：

8.是否自行购买非处方药物或中草药等其他药物：

药物治疗评估：

1.患者是否持续服用医生开具的处方药物：

2.是否遵守医生的用药指导和药品存放要求：

3.用药的依从性（遵循医嘱用量和用法）：

4.是否经常忘记用药或需要提醒：

5.用药时是否注意避免食物或其他药物的相互作用：

6.是否经常咨询医生或药师关于药物相关问题：

7.是否经常复查疾病情况并及时调整药物剂量：

8.是否存在药物的副作用或不良反应：

生活方式和饮食：

1.日常饮食习惯（包括三餐时间、主食、蔬菜水果摄入等）：

2.是否有吸烟和饮酒习惯：

3.是否进行适量的运动或参与其他锻炼活动：

4.是否有规律的作息时间和充足的睡眠：

5.是否有压力较大的工作或生活环境：

6.是否遵循医生给出的生活方式建议：

体检指标评估：

1.血压、脉搏和体温的测量情况：

2.是否进行过血常规、尿常规、肝功能、肾功能等相关检查：

3.检查结果是否正常或存在异常：

4.是否定期复查相关指标：

心理状况评估：

1.是否存在焦虑、抑郁、失眠等心理问题：

2.是否经常咨询心理医生：

3.是否使用其他辅助治疗方法（如心理疏导、瑜伽等）：

诊治过程记录：

1.患者反映的诊治过程中的主要问题和疑问：

2.医生针对患者病情的解释和建议：

3.医生被问及的问题及回答情况：

总结：

请根据以上问题填写回复内容，以便医生全面了解您的长期服药情况。请尽量提供详细的信息，以便医生对您的病情做出更准确的判断和治疗建议。感谢您的配合！