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药师考试案例分析题试题及答案2025年

患者张某，男，75岁，因“咳嗽、咳痰加重伴气促3天”于2024年12月15日收入某三级医院呼吸与危重症医学科。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，近3年每年急性加重2-3次，平时使用沙丁胺醇气雾剂（必要时吸入）、氨茶碱缓释片（0.2gbid）控制症状；高血压病史5年，规律服用福辛普利（10mgqd）、氢氯噻嗪（12.5mgqd），血压控制在130-140/70-80mmHg。3天前因受凉后出现咳嗽加剧，咳黄色脓痰，不易咳出，活动后气促明显，夜间不能平卧，无发热、胸痛，自行增加沙丁胺醇吸入频率（约每2小时1次），症状无缓解，遂来院就诊。

体格检查：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP155/85mmHg（右上肢）；神志清楚，端坐呼吸，口唇轻度发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：WBC12.6×10?/L，N%82%，L%15%，Hb135g/L，PLT280×10?/L；

血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L；

肝肾功能：ALT35U/L，AST40U/L，Scr135μmol/L（参考值59-104μmol/L），BUN8.2mmol/L（参考值3.2-7.1mmol/L）；

电解质：K?3.2mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），Na?138mmol/L；

胸部CT：双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状高密度影，边界模糊；

痰涂片革兰染色：可见革兰阳性球菌及阴性杆菌；

心电图：窦性心动过速，电轴左偏，左室高电压；

血氨茶碱浓度：18μg/mL（治疗窗5-15μg/mL）。

入院诊断：

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）Ⅱ级（中重度）；

2.肺部感染；

3.高血压病2级（高危）；

4.Ⅱ型呼吸衰竭；

5.低钾血症。

初始治疗方案：

抗感染：注射用头孢曲松钠2givgttqd；

平喘：氨茶碱缓释片0.2gbid（维持原剂量）、布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg）2吸bid；

祛痰：盐酸氨溴索注射液30mgivgttbid；

氧疗：持续低流量吸氧（1-2L/min）；

降压：福辛普利10mgqd（维持原剂量）、氢氯噻嗪12.5mgqd（维持原剂量）；

补钾：氯化钾缓释片1gtidpo。

问题1：分析该患者初始抗感染方案的合理性，并提出优化建议（需结合患者病情、病原学特点及指南推荐）。

问题2：患者血氨茶碱浓度已超出治疗窗上限（18μg/mL），可能的原因有哪些？需采取哪些干预措施？

问题3：患者同时使用福辛普利、氢氯噻嗪，需关注哪些潜在药物相互作用及不良反应？结合患者当前电解质水平（K?3.2mmol/L），是否需要调整降压方案？

问题4：患者使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂时，需向其进行哪些用药教育？

问题5：患者存在Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg），在药物治疗中需避免哪些风险？请列举具体药物及机制。

答案1：

初始抗感染方案合理性分析：患者为AECOPDⅡ级（中重度），存在脓性痰且呼吸困难加重，符合需要抗菌药物治疗的指征（GOLD2024指南推荐）。头孢曲松为第三代头孢菌素，对肺炎链球菌（AECOPD常见革兰阳性菌）、流感嗜血杆菌（常见革兰阴性菌）有较好覆盖，对部分肠杆菌科细菌也有抗菌活性，单药每日1次给药方便，符合一般AECOPD初始经验性抗感染需求。

优化建议：但需注意以下问题：①患者为75岁老年男性，存在肾功能不全（Scr135μmol/L，估算eGFR约45ml/min/1.73m2），头孢曲松主要经肝胆排泄，肾功能不全时无需调整剂量，此点合理；②痰涂片提示革兰阳性球菌及阴性杆菌混合可能，需考虑是否存在非典型病原体（如肺炎支原体、衣原体）感染可能，AECOPD患者若存在肺炎（胸部CT提示斑片状影），需覆盖非典型病原体（GOLD2024推荐），可联合大环内酯类（如阿奇霉素0.5gqdpo）或换用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星0.4gqdpo），后者对非典型病原体及常见需氧菌均有良好覆盖；③治疗3天后需评估疗效（症状、体温、白细胞、C反应蛋白等），若无效需考虑耐药菌（如产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌）可能，需结合痰培养+药敏结果调整；④患者使用氨茶碱（治疗窗窄），若联合大环内酯类（如阿奇霉素）可能抑